髁突特異性吸收的研究進展

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髁突特異性吸收的研究進展

【關鍵詞】  顳下頜關節髁突特異性吸收
     髁突特異性吸收是一種發生在髁突的、罕見的骨吸收性疾病，其病因及發病機制尚不明確，臨床表現主要為下頜支高度減低、下頜位置后移所引起的前牙開牙合、后牙早接觸、Ⅱ類錯牙合等。近年來，國內外許多學者對該疾病的認識又有了新的進展，現對此研究進行綜述如下。
    1  疾病的含義
    髁突特異性吸收（idiopathic condylar resorption，ICR），或稱為髁突漸進性吸收（progressive condylar resorption，PCR）、髁突自發性吸收、髁突自溶性吸收、髁突不明原因吸收，是一種累及髁突的、罕見的顳下頜關節內骨吸收性疾病。許多局部因素，如顳下頜關節創傷、關節感染、顳下頜關節骨關節病、正畸治療、髁突骨折的頜間固定或堅固內固定、下頜骨的正頜手術和牽引成骨等，和全身因素，如自身免疫性疾病、結締組織疾病、免疫治療均可導致髁突吸收。髁突特異性吸收是指目前病因尚不明確的、具有特殊的發病機理和下頜支高度減低、下頜位置后移及前牙開牙合、后牙早接觸等臨床表現的一類累及雙側髁突的骨吸收性疾�。�1～4］。但亦有學者［1］認為無明確致病因素的單側髁突吸收，出現髁突高度降低，導致患側后牙早接觸、前牙開牙合、面下1/3偏斜等癥狀和體征者，亦稱為髁突特異性吸收。
    2  病因與發病機制
    一般認為髁突特異性吸收是一種病因尚不明確的、可能由多種因素參與引起的疾�。�1～4］。患者以青少年、女性多見。既往史中無與發病有關特殊病史。部分患者可伴有顳下頜關節紊亂病病史，但一般無自身免疫性疾病、結締組織疾病等全身疾�。�3，4］。
    研究認為Ⅱ類錯牙合、高牙合平面角和下頜平面角、20～40歲女性易發生髁突不明原因吸收［1～4］。此外，深覆牙合、下頜平面角過大或具有前牙開牙合傾向，亦是髁突吸收的易感因素［1，5］，但與髁突不明原因吸收的關系尚待進一步研究。
    部分學者認為髁突吸收的發生機制主要與關節內異常的應力刺激和（或）某種原因造成的機體自我調控能力失調導致髁突的非功能性改建有關［1，2，5］。Wolford等［3］認為性激素使顳下頜關節內生化機制發生改變導致滑膜增生，滑膜產生的破壞性物質使維持關節盤正常位置的韌帶結構破壞，導致關節盤向前移位，滑膜隨之向前移動覆蓋在髁突表面�；ぎa生的破壞性物質使髁突破壞吸收。髁突吸收停止后，過度負荷髁突吸收再次發生。王玉良等［4］認為，髁突發育不足亦是該疾病的易感因素，由于髁突體積減小導致其功能面積減小，使單位面積承受的負荷增加，導致髁突乃至下頜支適應性改建。當關節區承受異常應力刺激或外來因素刺激時，髁突吸收活動增強，即發生髁突的吸收。
    3  臨床與影像學特點
    髁突特異性吸收累及雙側時，主要表現為髁突及下頜支高度降低、下頜向后下旋轉所引起的前牙開牙合和后牙早接觸等一系列癥狀或體征［１～４，６］。部分患者伴有的顳下頜關節癥狀可能并不明顯［４，６］，未成年患者還可出現頜骨發育畸形［4］。
    X線檢查（主要是全景片、顳下頜關節四分位片）和CT掃描表現為［1～4，6］：髁突高度降低、體積變小、形態不規則，骨皮質中斷和下頜支高度降低，有時可見局部少量骨組織的異常增生。頭顱定位正側位片顯示：前牙開牙合、后牙早接觸，II類錯牙合，下頜支高度降低，高下頜平面角和牙合平面角，下前牙過度唇傾［4，6］。MRI影像表現為：髁突體積變小、骨皮質變薄或消失，髁突乃至下頜支骨髓腔信號降低，關節盤不可復性前移位或伴有穿孔［4，6］。髁突放射性同位素掃描可出現同位素攝取量變化，有助于明確髁突吸收是處于發展還是已進入靜止期［6］。
    4  診斷與鑒別診斷
    根據病史、臨床檢查和影像學檢查可對本病確診。患者無上述導致髁突吸收的明確局部發病因素及全身因素存在。具有明確的全身因素的髁突吸收患者，稱其為髁突溶解癥［7］。
    該疾病需與顳下頜關節骨關節病、髁突發育不良、關節區腫瘤等進行鑒別。顳下頜關節骨關節病影像學表現主要為關節間隙改變、骨質增生或吸收、骨皮質硬化、骨贅形成或囊性變等髁突或伴有關節窩形態的改變，一般無下頜支高度的降低及其造成的牙合關系的異常等表現［8］。髁突發育不足表現為髁突體積和形態的縮小，而非髁突吸收造成的高度降低［9］。髁突腫瘤，一般為單側，可具有與髁突特異性吸收相似的臨床表現，但影像學檢查可見新生物影像、骨質增生或溶骨性破壞。
    5  治療方法與預后
    對于髁突吸收患者，無論是否具有明確的發病因素，可以采用非手術治療，如牙合板和正畸治療，或者手術治療，如非血管化游離肋骨?軟骨移植或正頜手術［1～6，10～12］。治療方法的選擇與預后密切相關。
    一般認為對于髁突吸收程度較輕、通過牙列代償后牙合關系能保持穩定的患者，若經過一段時間的隨訪觀察（2年以上，至少每半年復診1次）無進行性吸收發生，或者既往曾行保守治療或未做任何治療，影像學證實髁突吸收已停止，可采用非手術治療方法［3，4］。   手術治療適用于髁突嚴重吸收導致下頜支高度明顯降低、正畸治療牙列不能代償的患者［1～4］，包括關節盤的部分切除、復位和韌帶修補，髁突切除后非血管化游離肋?肋軟骨移植或者正頜手術［1～4，12］等。Wolford等［3］認為對于靜止期特異性髁突吸收的患者可將增生的滑膜切除后進行關節盤的復位固定（首選錨式固定）或進行正頜手術。Troulis等［2］和王玉良等［4］采用肋骨?軟骨移植重建髁突的手術方法，取得良好效果，其認為伴有髁突發育不足的患者，手術治療應首選髁突切除后肋骨?軟骨移植，必要時輔以正畸治療，正頜手術治療術后并發癥發生率較高，療效尚不肯定［6，8］。
    Huang等［6］報道髁突切除后非血管化游離肋?肋軟骨移植治療效果優于正頜手術治療效果，但未提及手術時顳下頜關節關節盤的處理問題。這難以確定是否與正頜手術保留了關節盤，而髁突切除后非血管化游離肋?肋軟骨移植關節盤切除有關。Wolford等［3］認為治療髁突特異性吸收時，關節開放性手術，如關節盤的切除、復位和固定，應先于正頜手術進行或與正頜手術同期進行。王玉良等［4］報道髁突切除后行肋骨?軟骨移植，術中切除或保留關節盤均獲得良好的治療效果；2例單獨行關節盤復位修補術的患者，經短期隨訪未見髁突吸收區域適應性改建。

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