談對規劃教材《中醫診斷學》幾個問題
論文關鍵詢：中醫診斷學 神 但熱不寒 絕汗 中氣 宗氣
論文摘要：對規劃教材《中醫診斷學》中關于神、但熱不寒、絕汗、中氣與宗氣以及其他方面的一些論述提出質疑，井結合中醫理論和中醫臨床闡述了自己的觀點，提出了修正意見.
我校使用規劃教材《中醫診斷學》已經三年，該教材內容豐富，理論密切聯系臨床，且增添了中醫診斷學研究的最新科研成果，在實用性、科學性各方面皆能充分反映當代中醫診斷學的最高水平。然而，美玉徽瑕，在教學過程中，我們也發現了一些具體的問題，現提出來和中醫同道共同商討，以求達成共識，進一步提高教學質盆。
1關于神的問腸
教材(第9頁)中說:“此處所說的神是指機體臟腑組織功能活動和精神意識狀態的綜合……也可以說神是對人體生命現象的高度概括。”在望神的主要內容中又說:“心神為人體的主宰，在人體生命活動中具有重要的作用。“神”到底是“人體生命現象的高度概括”呢?還是“人體的主宰”呢?后面的論述實際上是對前面“神”的概念的否定。從中醫基本理論來看，神是人體的主宰。心所以為“君主之官”，就是因為“心藏神”的緣故。心通過神支配著人體的生命括動而為“五臟六腑之大主”。故筆者認為神是人體的主宰，它支配著人體的生命活動，并表現于生命活動的各個方面—外而視、聽、言、行，內而意識思維及各種情志活動。所謂望神是指望神的各種外在表現。
2關于但寒不熱的問題
教材(第63頁)把但寒不熱分為兩類:①新病惡寒。為寒邪“直接侵人臟腑，損傷陽氣所致”。②久病惡寒。“多因陽氣虛衰，形體失于溫煦所致。”關于惡寒和畏寒的含義，教材(第62頁)已有明確的論述:“凡病人自覺怕冷，多加衣被或近火取暖仍感寒冷不緩解的，稱為惡寒，若病人身寒怕冷，加衣被或近火取暖而寒冷能緩解的，稱為畏寒”。根據臨床觀察，惡寒是發熱的伴隨癥狀。只有在發熱的情況下出現的怕冷感、加衣被或近火取暖才不能緩解，或“解不足言”。而寒邪直中臟腑出現的怕冷感，如寒邪客肺、寒痰塞盛氣喘而出現的怕冷感，凍僵病人之形寒戰栗，加衣被近火取暖皆能緩解;陽虛失溫，形寒肢冷，近火取暖亦能迅速緩解。故筆者認為但寒不熱，無論系寒邪直中臟腑，還是機體陽虛，均系畏寒，而非惡寒。
3絕汗的向題
教材(第64頁)中說:“絕汗是指在病情危重的情況下出現大汗不止，每可導致亡陰亡陽。”在這里，教材把絕汗說成是亡陰亡陽的原因。而下面接著論述的則是亡陰之汗和亡陽之汗的性狀。那么，絕汗到底是亡陰亡陽的原因呢?還是亡陰亡陽的一個癥狀呢?教材的論述是不夠明確的。臨床證明導致亡陰亡陽的原因并非系大汗所致，而多是由于嚴重感染，病邪毒力過強，暴傷正氣或急性大量失血亡液或嚴重創傷，或心腦急驟閉塞不通等原因所致。亡陰亡陽是陰或陽的功能欲竭，陰陽行將離決的危重證候，故其汗出稱之為絕汗。教材所說“病情危重的情況下出現”的“大汗不止”即亡陰亡陽之汗，此點應該說明，不應含糊。
4關于中氣與宗氣的問題
教材(第53頁)中說:“語言低微，氣短不續，欲言不能復言者，稱為奪氣，是中氣大虛之征。”中氣，即中焦之氣，主要是指脾胃之氣。脾胃之氣的主要作用是受納、腐熟、運化水谷。中氣大虛首先是表現在水谷的腐熟運化功能低下方面而不是語言呼吸方面。所謂奪氣，是氣之驟然大量耗失。這種情況多發生于急性大失血之后，因失血致氣無所依附而散失，故奪氣是整個機體之氣被奪，即整個機體之氣皆虛。如果要強調其中某種氣耗散嚴重的話，筆者認為宗氣大虛的表現尤為突出。《靈樞·邪客》云:“(宗氣)積于胸中，出于喉嚨以貫心脈而行呼吸。’，《中醫基礎理論》歸納宗氣的功能主要有兩種:一是走息道行呼吸，“凡語言、聲音，呼吸的強弱都與宗氣的盛衰有關葉。二是貫心脈行氣血。氣血的運行，心搏之強弱及節律等亦皆與宗氣的盛衰有關。根據奪氣的表現，應是宗氣大衰而非中氣。
教材(第111頁)中說:“虛里搏動數急而時有一止，為中氣不守。”此說似無理論根據。《內經》明確指出:“胃之大絡，名曰虛里，出于左乳下，其動應手，脈宗氣也。”教材中此段文字的前面亦寫道:“按虛里可測知宗氣之強弱。”而未言測中氣的情況，故此處之“中氣不守”似改為“宗氣不守”較妥。
5其他
5.1教材(第68頁)中說:“征忡常是驚悸的進一步發展，多由內因所引起。”但在此段文字之前，稱驚悸“常由外因所引起”。其論述自相矛盾。根據臨床觀察，征仲多由心悸發展而來，是器質性心臟病發生l度心衰時的表現，故改成“征忡是心悸的進一步發展”較妥。
5. 2教材(第64頁)中說:“自汗，經常日間汗出不止，活動之后更甚者，稱為自汗。”此說值得推敲。午睡是在日間，若午睡而汗出，不能稱之為自汗，深夜未眠時而經常汗出亦不能不謂之自汗。故筆者認為自汗的定義改為“醒時經常汗出，活動尤甚”為宜。
5.3教材(第71頁)中說:“消渴病多由腎虛水不化津而下泄所致。”若飲入之水不能氣化為津液，就不能進行正常的水液循環、輸布和代謝。此種水液只能下泄于腸道而引起腹瀉，非但不會多尿，而且往往尿少。筆者認為把“水不化津而下泄”改成“腎失封藏、固攝”似妥。
5.4教材(第71頁)中說:“新病食欲減退，一般是正氣抗邪的保護性反應。”這種說法亦豁推敲。因為新病是指外感還是內傷，不明確;另外，從生命學的觀點來看，凡外邪內侵而發病，正邪交爭本身都是機體的保護性反應，如此則發熱、惡寒、嘔吐等等均系機體本身的保護性反應，由此可見，此處的“保護性反應”沒有實際臨床意義。拙見認為把新病食欲減退的原因改為“病邪直接或間接影響脾胃的功能”似乎更合適一些。
5.5教材(第75頁)中說:“帶下是指婦女陰道內的一種少量白色、無臭的分泌物。”正常帶下多是無色無臭的分泌物，乳白色分泌物多為病理性帶下。
5. 6教材(第113頁)中說:“小兒指尖冷主驚厥，中指獨熱主外感風寒。”此說欠妥。冬季小兒在外玩耍，凍得指尖發冷，不會發生驚厥。小兒熱病，指尖冷，是邪熱郁遏陽氣，陽氣不能外達四末所致。此時因邪熱內盛，易播灼肝經，引動肝風而發生驚厥.故此句話改為“小兒熱病指尖冷易發生驚厥”似妥。另外，根據筆者臨床觀察，無論外感風寒，還是外感風熱，沒有中指獨熱而其余四指發涼的。“中指獨熱，主外感風寒仲從臨床角度來看是不成立的。
《中醫診斷學》是中醫院校學生的必修課程，而教材是教師執教的依據。對教材中存在的一些問題有必要提出來加修改，以使之更加嚴密、科學、實用，從而提高教學水平。
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