藥學碩士論文：慢性胰腺炎臨床藥學監護
【導讀】慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)是指由各種不同原因所致的胰腺局部，節段性或彌漫性的慢性進展性炎癥，導致胰腺組織和(或)胰腺功能不可逆的損害。復發性或持續性腹痛的臨床表現，腹瀉或腹瀉，體重減輕，黃疸，腹部腫塊和糖尿病。西方國家，絕大多數的CP和長期的酒精，而在中國主要的CP和膽道系統疾病。胰管結石的常見并發癥，胰腺假性囊腫，膽管梗阻癥狀的糖尿病。由于CP有許多可能出現的并發癥，所以藥物篩選和藥物與CP和撤退的跡象是必要的患者的問題，醫院臨床藥學服務也應運而生，即下列臨床藥學服務在慢性胰腺炎進行回顧性分析以提供合適的信息，為開展或進行這項工作的同行。
1 CP常用治療方案
CP治療是去除病因，如酒精，膽道疾病的積極治療，防止急性發作，為低脂肪，高蛋白食物，避免飽食;主要的治療方法是藥物治療，內鏡治療和手術治療。藥物治療主要是對癥治療，止痛藥的首次嘗試用小劑量非成癮治療頑固性疼痛的腹腔神經叢阻滯或內臟神經切除術鎮痛藥。胰腺酶替代現有的足夠數量的胰腺外分泌功能不全癥狀，減少胃酸的胰蛋白酶活性的影響，抑酸藥物可抑制胃酸分泌，應該注意的是，不良反應。合并糖尿病者可給予胰島素治療，營養不良者應補充營養、脂溶性維生素及維生素B12、葉酸、鐵劑、鈣劑及多種微量元素，嚴重營養不良者應考慮要素飲食或全胃腸外營養圓。而CT、MRCP、ERCP、 EUS等有明確診斷價值的影像學檢查也應綜合考慮治療方案，如對萎縮(CT表現為全胰腺體積縮小和胰腺輪廓毛糙不整)和鈣化的CP以對癥治療為主，單發假性囊腫(C1衷現為單發性囊腫或囊內容物無明顯強化)最大徑<5cm視癥狀以觀察保守對癥為主，>5cm或多發假性囊腫者以胃腸道吻合引流為主，有胰、膽道狹窄或擴張行減壓引流必要時行胃腸道吻合，對腫塊表現的行胰腺切除術唧。
2 CP常用治療藥物
2.1 止痛藥
可用長效抗膽堿能藥物，也可用一般止痛藥，但止痛藥盡量先用小劑量非成癮性鎮痛藥，如雅片受體部分激動藥，噴他佐辛，有輕度μ受體拮抗作用，成癮性小，適用于各種慢性疼痛，當這些鎮痛藥在使用一段時間其鎮痛效果可能下降，這時我們可以選擇強力但不良反應小的鎮痛藥如曲馬多。曲馬多的特點是不良反應特別是胃腸道的不良反應較小，可作為慢性胰腺炎鎮痛的一線用藥。在慢性胰腺炎后期患者必須使用雅片類藥物鎮痛時，我們也應盡量選擇緩釋劑型來減少服藥次數以降低藥物成癮的可能，避免使用短效雅片類藥物如美吡利啶 。對頑固性疼痛則應進行腹腔神經叢阻滯或內臟神經切除術。
2.2 胰酶制劑
由于各種酶，主要含胰蛋白酶，淀粉酶和脂肪酶，與活性強，胰酶時提供足夠的替代，如妲己(復方消化酶膠囊)，當CP患者有胰腺外分泌功能不全的癥狀常見的使用劑量中性和堿性條件下的混合物口服的方式。慢性胰腺炎是由于長期的消化不良，特別是脂肪瀉患者，應給予大量的外源性胰酶。胰腺分泌胰蛋白酶在慢性胰腺炎患者主要受CCK，十二指腸中的CCK蛋白酶的分解導致的CCK濃度的降低而增加，胰腺分泌和疼痛，因此胰酶替代療法有一定的鎮痛作用。胰腺酶替代療法是糾正的主要措施，消化不良胰腺癌研究表明，當每餐約30000個單位脂酶(相當于最大10 %胰腺分泌)十二指腸后，可以防止發生脂肪瀉。對CP患者脂肪瀉給予的胰酶補充療法有如下建議：首先給予大劑量胰酶，按脂肪酶計算，推薦每餐餐時或餐后口服2.5—4萬單位，如癥狀消失則繼續治療。如癥狀不消失，應在補充大劑量胰酶的基礎上，限制脂肪攝入量為每50—70g，若癥狀消失，繼續按此方案治療。如癥狀仍不消失，可加用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑，通過抑制胃酸分泌而升高十二指腸內的pH值，可提高胰酶的活性，有助控制脂肪瀉。
2.3 抑酸藥
為減少胃酸影響胰酶活性，可用抗酸藥或H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，如采用氫氧化鋁口服和雷尼替丁口服。H2受體阻斷藥通過阻斷壁細胞上的 H2受體，抑制基礎胃酸分泌和夜間胃酸分泌，對胃泌素及M受體激動藥引起的胃酸分泌也有抑制作用，但是在突然停用H2受體阻斷藥時，會導致胃酸分泌反跳性增加。
2.4 胰島素
對于合并糖尿病的患者應在控制飲食的同時采用胰島素替代療法。胰島素屬于多肽類激素，分子較大，一般認為它不易進入靶細胞而只作用于膜受體，通過第二信使而產生生物作用。胰島素作為一種蛋白質，口服制劑易被消化酶破壞，故需注射給藥。但同時應注意胰島素過量導致低血糖癥、胰島素抵抗等不良反應的發生。其劑量應根據病情、血糖、尿糖由小劑量開始，根據血糖監測結果逐步調整。
2.5 營養支持
長期慢性胰腺炎多伴有營養不良，除飲食療法外，應補充營養、脂溶性維生素及維生索B 葉酸 鐵劑、鈣劑及多種微量元素，嚴重營養不良者應考慮要素飲食或有計劃的給予腸外和(或)腸內營養支持。
3 CP臨床藥物治療中存在的難點
3.1 CP并發癥
胰腺纖維化是CP的重要生理病理變化，胰腺鈣化也可能在CP中出現，當出現胰腺鈣化時可口服枸櫞酸治療。
①脂肪瀉的治療：胰外分泌功能不全，首先注意飲食，給予高碳水化合物低脂飲食，可提高食物中鏈三酰甘油的百分比，能促進脂溶性維生素的吸收，減少脂肪瀉。其次應用胰酶制劑，注意其中胰酶含量與食物中脂質含量的比例，如多酶片、Viokase或Catazym，3—6g/d。此外，維生素 A、D、E、K、B 等均應補充。②糖尿病的治療：首先控制飲食，限制糖的攝入，適當的體育鍛煉。慢性胰腺炎的患者常同時伴有胰高血糖素的缺乏，應用胰島素時常誘發低血糖，因此提倡口服降糖藥物。在慢性胰腺炎時極少出現糖尿病性酮癥酸中毒，對絕大多數患者，血糖水平在200—250mg之間無需治療。使患者處于輕度的高血糖范圍之內要比過量使用胰島素而引起的低血糖要好得多。
3.2 疼痛的治療
慢性胰腺炎的最重要的治療是腹痛的控制，通常需要給予麻醉劑，但不應該擔心成癮而拒絕給予藥物。急性胰腺炎的急性發作治療需要住院治療、禁食，給予常規胰酶靜脈注射藥物。的飲食措施效果包括少量的不確定性進入低脂肪和蛋白質飲食(以減少酶的分泌)，H2受體阻斷劑或抗酸藥(為了減少刺激的酸分泌釋放，增加胰液分泌)，常見的情況是，這些措施并不能減輕疼痛,并需要增加麻醉劑用量，這往往會導致藥物成癮的危險性，在慢速華胰腺炎疼痛的藥物治療效果往往不盡如人意。采用強效的胰酶治療慢性胰腺炎，給予一定量的胰酶可抑制十二指腸粘膜分泌膽囊縮素，從而減少胰酶的分泌，推薦服脂肪酶的劑量為每餐 30000u(如6片胰脂酶)。對應用胰腺提取物在改善慢性疼痛方面的效果似乎是在輕度特發性胰腺炎中比酒精性胰腺炎更明顯。由于十二指腸需要大劑量的酶，緩釋制劑不能有效地緩解疼痛，奧曲肽是長效生長抑素類似物，胰處于“關閉”狀態，但不顯著的疼痛緩解。劇烈的疼痛可在頑固性內臟神經切斷術或周圍內臟神經進行控制疼痛神經處理無水酒精注射來實現，腹腔神經叢無水酒精注射破壞可以使60%的患者減輕癥狀，但效果是短暫的，在操作中很多問題及用藥時間和頻率等，以及不同的處理方案將不會對患者的治療效果的最直接的影響，即使是相同的治療方案對于不同的患者可能有不同的影響。因此，為了讓患者在治療過程中，以獲得最佳的治療效果，我們應該有系統的電腦的每一個CP患者保駕護航的功效，同時盡量減少藥物或嚴重不良反應的不良反應，盡最大努力保護健康的病人。
5 CP臨床藥學監護點
5.1 明確治療目標，制定個體化治療方案
根據患者病情、體征等和臨床醫師一起首先確定患者是否需要進行藥物治療，其次確定該用哪些藥，再確定給藥方案，并檢測患者用藥全過程，對藥物治療做出綜合評價，發現和報告藥物過敏反應和不良反應，最大限度減少藥物不良反應及有害的藥物相互作用的發生。
5.2 在臨床監測中建立ADR制度
在臨床查房和藥物使用過程中一旦發現藥物不良反應便書面記錄下來，并與臨床醫師一起分析判斷導致不良反應發生的靶藥，并利用醫院信息系統醫師工作站等全程監測ADR患者的治愈情況，作出真實、客觀、準確的評價。
5.3 提高患者的用藥依從性
包括用藥劑量和用藥次數，每日定時給藥，保證血藥濃度，抑酸藥應與飯前服用，才能達到理想效果。合并糖尿病患者應每天監測血糖波動水平，并以此為依據調整胰島素用量和制劑類型。因慢性胰腺炎多因長期酗酒或膽道疾病患病，故作為臨床藥師應矚患者戒酒并監督之，同時矚其應進低脂、高蛋白食物，避免飽食。
5.4 建議患者正確使用藥品，減少藥物不良反應的發生
臨床藥師在臨床藥學服務的過程中，不僅要在經濟因素在選藥，注意藥物的藥效，影響力，但也要注意藥物的不良反應，以原發病。大家都知道，慢性胰腺炎的治療腹痛的最重要的控制，需要迅速控制和腹部疼痛，止痛藥的選擇在這個時候是很重要的，首先應少用上癮，適用于各種慢性疼痛如止痛藥，噴他佐辛，但是這些藥物在使用一段時間的鎮痛效果的后將會降低，功能強大的選擇，但曲馬多的副作用少，但是隨著劑量的增加，容易形成藥物成癮，這就需要觀察藥學服務的，在正確的時間選擇也開始逐步減少藥物或停止使用止痛藥，鹽酸雷尼替丁酸抑制也有鎮痛作用，但它的使用時間最好不要超過6周，因為突然停止引起胃酸分泌增加反彈等不良反應，從而為臨床藥師，要達到治療效果后，醫生逐漸停藥。胰島素的使用應劑量開始，根據逐步調整的具體情況中。胰島素過量可能會導致低血糖不良反應，過敏反應，胰島素抵抗，脂肪萎縮，嚴重時可導致昏迷，休克，甚至死亡，血糖水平應該使用胰島素的過程中監測和調節胰島素的使用，降低的可能性的不良反應。
5.5 建立患者用藥檔案，對患者生活質量進行評價
據健康，一般規模和特殊的問卷調查，健康問卷和健康效用測量方法的世界衛生組織的定義，健康效用指數，作出客觀評價和患者主觀生活質量。
在我國慢性胰腺炎變得越來越普遍，對于慢性胰腺炎的治療是最重要的控制腹部疼痛，通常需要給予止痛藥，并應小劑量的非麻醉性鎮痛藥，患者應慎重選擇，以止痛藥，以避免藥物依賴。同時能給予胰酶，胰蛋白酶加入到防止脂肪瀉也有一定的鎮痛作用，以防止胰酶活性的酸作用也可以使用酸抑制藥物。對于糖尿病患者需要注射胰島素，要求監測血糖水平。臨床藥師應該從慢性胰腺炎患者，低脂肪，高蛋白飲食，注意避免暴飲暴食，養成良好的飲食習慣。
注意避免不良的精神刺激，防止過度緊張，遇到事情要豁達，對食欲不振或消化不良者可配合藥膳調理。
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