高等醫(yī)學教育臨床實踐指南

高等醫(yī)學教育臨床實踐指南

　　導(dǎo)語：將臨床實踐指南應(yīng)用于高等醫(yī)學教育是將傳統(tǒng)教育模式結(jié)合最新臨床實踐指南進行教學，在常規(guī)授課之外教員將英文或中文指南的核心信息向?qū)W員精確傳遞，從而作為專業(yè)知識的補充與提高。

　　醫(yī)學是一門日新月異的學科，全球每年發(fā)表的醫(yī)學文獻就數(shù)以百萬計。如何在浩如煙海的文獻資料中獲取指導(dǎo)性最強的內(nèi)容是當代醫(yī)學生必備的技能之一。而目前的醫(yī)學教育模式仍沿用傳統(tǒng)的教科書知識的傳授，教科書中雖有不定期專業(yè)知識的更新，但更新的速度遠遠低于實際需求。筆者認為如果常規(guī)將本專業(yè)最新臨床實踐指南引入醫(yī)學教育，這對于豐富學生專業(yè)知識、了解本專業(yè)前沿進展、指導(dǎo)臨床實踐大有裨益。

　　1意義

　　近20年來，循證醫(yī)學正快速而深入地發(fā)展，體現(xiàn)循證醫(yī)學精髓的臨床實踐指南悄然成為現(xiàn)代醫(yī)學不可分割的一部分[1]。醫(yī)學臨床實踐指南是由專業(yè)學術(shù)團體對最新循證證據(jù)的集合和總結(jié)，具有以下特點：(1)學術(shù)權(quán)威性，編寫人員均系各專業(yè)領(lǐng)域知名學者，參考文獻來源于行業(yè)高影響因子雜志;(2)內(nèi)容信息量大，在全面系統(tǒng)檢索、分析和評價后引用文獻;(3)突出學術(shù)獨立和公正，各學會都有專門的委員會，按照嚴格的工作程序制定指南;(4)是強調(diào)循證醫(yī)學思想，推薦意見附有證據(jù)分級，從而幫助醫(yī)生在特定的臨床情況下做出最適宜的處置。

　　因此，在高等醫(yī)學教育中融入臨床指南相關(guān)內(nèi)容，將有助于醫(yī)學生掌握最新研究進展，并在此后的臨床工作中更好地指導(dǎo)實踐。筆者認為當下的醫(yī)學教育就是要讓被教育對象打破傳統(tǒng)的唯書本論、唯權(quán)威論觀念，樹立以詢證醫(yī)學指導(dǎo)學習、實踐的觀念。但事實上，在中國的醫(yī)學院校，指南遠遠沒有成為指導(dǎo)臨床實踐的主流，在醫(yī)學教育階段也缺少全面深入的學習。雖然有個別院校曾做了初步的探討，但這種教學方法并沒有普遍開展[2]，不僅是中國的臨床醫(yī)生，在歐洲，臨床醫(yī)生對于專科指南的知曉率也并不理想[3-6]。

　　2實施方案探討

　　筆者設(shè)想，將臨床實踐指南應(yīng)用于高等醫(yī)學教育是將傳統(tǒng)教育模式結(jié)合最新臨床實踐指南進行教學，在常規(guī)授課之外教員將英文或中文指南的核心信息向?qū)W員精確傳遞，從而作為專業(yè)知識的補充與提高。例如，作為內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)生和教員，每年美國內(nèi)分泌學會都會更新糖尿病防治指南，該指南集中體現(xiàn)的近1年世界糖尿病診治方面的最新成就，可以在課堂教學中融入該指南的核心內(nèi)容，并且可以與上一年的指南內(nèi)容進行比較，讓學生更加深入地了解糖尿病診治的變遷和進步，接收到全世界最主流最先進的診治理念。當然這種方式仍然是教員主動作為，學員被動接受的模式。

　　筆者認為還可以根據(jù)教學內(nèi)容提前讓學員自行查找感興趣的糖尿病診治指南，可以是中國的、也可以是美國的、甚至是歐洲的，可以是中文的也可以是英文的，在常規(guī)授課后留有時間全體共同討論，暢談學習心得，如此學習方式更為活躍、生動、還可以讓大家最短的時間內(nèi)獲得最大信息量，當然這個過程中對教員的知識儲備和主動學習也起到了督促的作用，從而達到了教學相長的目的。

　　3預(yù)期效益

　　不同層次的醫(yī)學生對臨床實踐指南在工作中的指導(dǎo)意義都有著一定程度的了解，在日常教學中筆者所在的第三軍醫(yī)大學的學員也希望在大學基礎(chǔ)課或臨床實習階段接觸到更多相關(guān)知識，這也反映了被培養(yǎng)者對獲取最新知識的需求與呼聲。在高等醫(yī)學教育中引入最新的臨床實踐指南，筆者認為至少會產(chǎn)生以下幾方面的教學效益。

　　3.1了解專科研究進展

　　醫(yī)學研究的進展速度十分驚人，僅在Pubmed上，每天都會更新數(shù)以千計的醫(yī)學論文，怎樣在浩繁的醫(yī)學文獻中找到自己感興趣的內(nèi)容，怎樣知道本專業(yè)領(lǐng)域的研究熱點是什么，什么工作是前人已經(jīng)做過的，哪些研究尚無定論，認真研究指南將是解決這些困惑的一把金鑰匙。正如美國糖尿病學會每年都會更新糖尿病防治指南，因為在美國，內(nèi)分泌研究方向每年都會開展一系列的臨床試驗，得出相應(yīng)的研究結(jié)論，這些都是專科指南修改的依據(jù)。通過指南的學習，醫(yī)學生可以清楚看到各自專業(yè)領(lǐng)域發(fā)展的方向與研究進展。

　　3.2學習專科診療的規(guī)范程序

　　在學習各專科指南的過程中，筆者常常會發(fā)現(xiàn)文中多處引用各大臨床試驗的研究結(jié)論，例如診斷某個疾病，建議先做哪些檢查，再做哪些檢查?同類型的檢查中哪個意義更大?有沒有診斷的金標準?這些問題在指南中都有細致的分析，而且真正做到了有理有據(jù)。這種嚴謹求實的學術(shù)態(tài)度正是醫(yī)學教育中要努力實踐的。因此，將指南應(yīng)用于醫(yī)學教育實踐，無形中會形成學生正確合理的診療思路，同時對于未來制定規(guī)范化的臨床實驗路徑、開展醫(yī)學研究大有裨益。研讀指南應(yīng)是一個醫(yī)學生在成為臨床醫(yī)生前重要的必修課。

　　3.3學習最新診斷標準及治療進展

　　隨著醫(yī)學研究的進展，人類對許多疾病的認識也逐步深入，疾病的診斷標準也不時更新。最新、最權(quán)威的診斷標準從何獲取?那就是診療指南。例如：妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)診斷標準最早制定于上世紀60年代，幾經(jīng)修訂，2011年美國糖尿病協(xié)會(AmericanDiabetesAssociation，ADA)推出了最新診治指南，該指南最大的變化之一是GDM篩查和診斷的調(diào)整，推薦采用口服75g葡萄糖篩查的一步法診斷GDM，其界定的空腹、服糖后1h及服糖后2h血糖值及診斷條件均有下調(diào)，充分體現(xiàn)了當今對GDM更加嚴格的管理趨勢[7]。

　　并且在妊娠合并糖尿病患者降糖藥物使用方面也一掃過去只能使用人胰島素的認識，現(xiàn)在各大指南明確推薦門冬胰島素、短效胰島素、中效胰島素、地特胰島素都可用于此類患者。必要時，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分口服降糖藥也可以謹慎使用[8]。諸如此類診斷標準、治療理念的變化對于臨床實踐發(fā)揮著重大的指導(dǎo)意義，通過閱讀最新指南醫(yī)學生可了解到最新診斷標準、治療措施，始終站立在知識更新的前線。

　　3.4將循證醫(yī)學理念與臨床實踐相結(jié)合

　　循證醫(yī)學是與個人經(jīng)驗和權(quán)威專家意見相對立的，它反對簡單地把基礎(chǔ)研究的結(jié)果推論到臨床，主張臨床研究特別是隨機對照臨床試驗的結(jié)果作為指導(dǎo)臨床的決策依據(jù)。而臨床實踐指南是基于對循證醫(yī)學證據(jù)的梳理和總結(jié)，從而得出最令人信服的結(jié)論。因此，臨床實踐指南是循證醫(yī)學運用于臨床的一個典范，從某種角度來講，將臨床實踐指南應(yīng)用于醫(yī)學教育，可以很好地將醫(yī)學生從傳統(tǒng)的依靠個人經(jīng)驗診療引向現(xiàn)代醫(yī)學的精髓-循證醫(yī)學診療[1]。

　　3.5學習醫(yī)學英語的好教材

　　在我國，各醫(yī)學院校沒有統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)學英語教材是阻礙醫(yī)學生英語學習的一大難題。本科生教育中，主要的目標是通過國家英語四六級考試，進入臨床實習階段后，醫(yī)學英語就基本上靠自主學習。同時，研究生的英語教材多數(shù)由院校自編，主要面向國家英語六級考試或者雅思、托福之類的出國考試[9]。而國外的診療指南編寫人員都是各學科領(lǐng)域內(nèi)國際知名專家，這些專家大部分來自英語母語國家，其編寫的指南，語言簡練，語法規(guī)范，選詞精準，句式嚴謹，尤其在臨床常用表達方式上，可謂是醫(yī)學英語學習的范文。

　　因此，在醫(yī)學教育中引入臨床實踐指南，必將成為醫(yī)學生學習專科英語的好教材。綜上所述，各專科的最新臨床實踐指南對于各層次的醫(yī)學生來說都是一部非常好的教材，它通過對書本知識的補充和提升開闊了醫(yī)學生的眼界，打破了故步自封、因循守舊的思維框架，幫助大家了解各專科疾病診治的前沿進展，更重要的是從學生時代就樹立了循證的觀念，并將這種理念貫徹到日后的臨床實踐中去。同時，外文指南也是優(yōu)秀的醫(yī)學英語學習教材，獲得途徑簡單，許多網(wǎng)站均可免費下載。總之，將指南教學融入傳統(tǒng)教學、認真學習指南，可使醫(yī)學生獲益良多。

　　參考文獻

　　[1]胡禮炳.從學生的角度看中美醫(yī)學教育的差別與相關(guān)問題的思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，24(3)：105，122.

　　[2]趙威，黃靜，高煒.醫(yī)學教育中臨床指南相關(guān)內(nèi)容講授現(xiàn)狀的調(diào)查研究[J].中國高等醫(yī)學教育，2011，25(9)：78-79.

　　[4]程遠植，吳錫桂，黃偉，等.《中國高血壓防治指南》知曉情況的調(diào)查[J].高血壓雜志，2002，10(2)：176-177.

　　[6]趙威，高煒，王貴松.急性ST段抬高心肌梗死臨床指南知曉率及應(yīng)用情況調(diào)查[J].心肺血管病雜志，2007，26(2)：96-99.

　　[7]楊慧霞.妊娠期糖尿病篩查和診斷策略的變遷[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2011，27(7)：482-484.

　　[8]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組.妊娠合并糖尿病診治指南(2014)[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2011，49(8)：561-569

　　[9]劉偉榮，WangJL，楊丹.醫(yī)學英語教學現(xiàn)狀分析及改革探索[J].醫(yī)學綜述，2008，14(16)：2552-2554.

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