談辨體-辨病-辨證診療模式的臨床運用
“三辨”模式應以“辨體”為主的第二種情況是“未病先防”，即亞健康狀態的干預和某些慢性疾病的早期預防。以下是小編J.L為大家分享的關于辨體-辨病-辨證診療模式的臨床運用之論文范文。
診療模式是人們對于醫療活動內在規律認知的反映，診療模式的實用性和先進性直接關系到臨床水平與療效。中醫界存在片面強調辨證論治的情況。事實上，中醫臨床診療模式不應是單一的，而應是多種診療模式相互結合應用。我們以中醫體質學等中醫基礎理論為基礎，結合多年臨床經驗，將辨體、辨病、辨證相結合，建立了辨體-辨病-辨證診療模式( 簡稱三辨模式) ，可拓展臨床思維空間，豐富了中醫臨床診療體系�！叭婺Ｊ健睉獜暮巍氨妗比胧�，施治應以何“辨”為主，我們通過分析“辨體為主” “辨病為主”“辨證為主”幾種情況，總結了“三辨模式”的常規應用模式。
1 “三辨模式”的理論基礎
“三辨模式”實際是“人-病-證”的綜合診斷，體現“體-病-證”的一統觀。多年來臨床存在單純強調辨證論治診療模式的現象，從某種意義上束縛了中醫工作者的診療模式和治療思路，因此，應用好“三辨模式”以提升臨床療效，首先要解放思想，通過臨床實踐來檢驗診療模式的效果。
1. 1 “主病主方論”是“三辨模式”的思想武器
根據清代徐靈胎《蘭臺軌范》中提出的“主病主方主藥”構想，我們將主病主方的內涵界定為: 高度針對貫穿整個疾病始終的主導病機，以一方為主，并可根據病情、證候、體質的多樣性，據主方加味，體現“體-病-證”的一統觀。臨床實踐已經證明了主病主方論的意義與價值，中醫應學會識病辨病、以病統證、據病施方，通過臨床實踐，嘗試深入研究“某病”，抓住“病”的主導病機，由博而約，不斷凝煉醫療經驗，形成自己的“主方”。
辨病論治是“三辨模式”的關鍵所在，而“主病主方論”是辨病論治的理論基礎，也是“三辨模式”診療疾病的重要思想武器。用好“三辨模式”必須深刻理解“主病主方論”。沒有主病主方的思想， “辨病”就失去了支撐， “三辨模式”也就失去了穩定與協調，難以在臨床上取效。
1. 2 中醫體質學是“三辨模式”的理論基礎
辨體論治是以人的體質為認知對象，從體質狀態及不同體質分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異，制定防治原則，選擇相應的治療。中醫體質學是辨體論治的理論基礎，也是“三辨模式”最重要的理論基礎。中醫體質學是中醫基礎理論中一門新興的學科。了解中醫體質學是應用“三辨模式”的基本功，只有準確辨識患者的體質，明晰中醫體質與特定疾病的相關性，掌握中醫體質調整的方法和手段，才能在臨床上用好“三辨模式”。
2 “三辨模式”的常規應用模式
我們將“三辨模式”常規應用模式總結為:先病后體，結合辨證，序貫用方。其含義是: 在臨床病情明確的常規情況下應用“三辨模式”應以“辨病”為先，抓住疾病主要病機，明確“主病”，制定“主方”，配合“專藥”，同時結合患者體質特征和證候特點加減用藥; 隨著疾病病程的變化，當癥狀緩解、疾病表現已不突出時，逐漸轉向以辨體為主，結合辨證辨病，鞏固療效，調整體質，治本防復。以潰瘍性結腸炎為例說明。患者，男，55 歲，2001 年7 月31 日初診。主訴: 腹痛、腹瀉、黏液便間斷發作15 年�，F病史:每日晨起腹瀉、黏液便，伴左少腹隱痛，三餐后半小時復又臨廁，夜間大便2 ～ 3 次，腹部脹氣，腸鳴排氣，里急后重，反復發作。西醫診斷為潰瘍性結腸炎。處方: 桂枝10 g，烏梅15 g，細辛3 g，黨參10 g，生姜3 片，黃芪15 g，白芍10 g，炙甘草6 g，防風10 g，陳皮6 g，蒲公英15 g，黃連3 g，馬齒莧15 g，神曲10 g，白術10 g，飴糖適量( 1 湯匙) 沖入。30 劑，水煎服，每日1 劑。2001 年9月21 日二診: 前方投烏梅丸合黃芪建中湯、痛瀉要方合劑，下泄黏凍物減少。處方: 黃芪15 g，補骨脂10 g，白術10 g，防風10 g，烏梅15 g，仙鶴草15 g，吳茱萸10 g，地榆10 g，罌l殼10 g，白頭翁10 g，石榴皮10 g，白及10 g，五倍子10 g，兒茶6 g，木香6 g ( 后下) ，馬齒莧15 g，赤石脂10 g ( 布包) ，訶子10 g。30 劑，水煎服，每日1劑。2001 年10 月15 日三診: 大便次數由每天十余次到目前的六、七次，大便形狀由稀便有黏液到成型，腸黏膜脫落現象由明顯減少，伴腹脹、矢氣、時有腹痛，仍感里急后重。處方: 烏梅15 g，黃芪20 g，補骨脂10 g，白術10 g，防風10 g，仙鶴草15 g，吳茱萸10 g，地榆10 g，白頭翁10 g，石榴皮10 g，秦皮15 g，赤石脂15 g ( 布包) ，白及15 g，馬齒莧15 g，厚樸10 g，生姜3 片，罌l殼10 g，肉豆蔻6 g ( 后下) 。30 劑，水煎服。藥后患者排便次數顯著減少，大便溏薄、黏液狀態減少，逐漸成形。仍宗前法加減調治，前后歷六診而治愈。按: 此例患者診斷明確為潰瘍性結腸炎，在臨床診治時即以辨病為主，以“主病主方論”為指導，選用烏梅丸、黃芪建中湯及痛瀉藥方合方論治，并以此為主導思路前后據證加減化裁。待病情控制后，仍以烏梅丸兼以調治其體質。此外，臨床中還有兩種情況應采用辨病為主，結合辨體、辨證的方式加以治療。一是病情緊急且進展迅速，此類情況一般起病急驟、癥狀突出、病情發展迅速，此時務必采用辨病施治，力求快速有效阻止病情發展，緩解癥狀，如腦卒中、功能性子宮出血、急性胰腺炎等。二是診斷明確又無證可辨，此類情況患者往往西醫診斷明確，但是無明顯證候可辨，此時也應以辨病為主，如神經官能癥、頸椎病等。模式一詞是指“事物的標準樣式”，但模式不是機械的、一成不變的，特別是在“三辨模式”的臨床實踐中，廣大醫生多數情況下可參考使用“先病后體，結合辨證，序貫用方”的常規模式，但同時也應注意根據具體的情況靈活運用。
3 何時以“辨證”為主
辨證論治是運用中醫理論觀察分析診斷疾病，確定治療疾病的原則和方法。作為中醫診療的一大特色，無論是在理論上還是臨床實踐中，辨證論治都具有十分重要的意義。“三辨”模式是辨體、辨病、辨證的綜合運用，能夠更好地發揮辨證論治的特點和優勢。在臨床應用“三辨模式”時，以下兩種情況應以辨證為主，結合辨病、辨體進行診療。
3. 1 多病混雜，主證明確
臨床中常見患者身患多種疾病，各種癥狀都存在。此類情況下應用“三辨模式”應以“辨證”為主，通過望、聞、問、切，尋找主證，抓住主要病機，辨證論治，結合辨病、辨體，加減用藥。以血瘀證為例說明。
患者，女，48 歲，2010 年12 月8 日初診。患者焦慮、易心煩，因受驚嚇后出現焦慮癥狀服抗焦慮藥，兩年后停用。刻診: 胸悶、心悸，失眠，入睡困難，寐差多夢，晨起疲乏; 納差，食欲不振，帶下時白時黃，外陰瘙癢，小腹疼，現月經40 日一行，色正常。患者1 個月前查出子宮壁厚，面色暗，舌質紫、苔白稍膩，脈弦。處方: 北柴胡12 g，枳殼10 g，桔梗10 g， 川牛膝10 g， 桃仁10 g，紅花6 g，赤芍10 g，川芎10 g，干地黃15 g，刺五加15 g，甘松10 g，丹參15 g，苦參10 g。21劑，水煎服，每日1 劑。2011 年3 月16 日二診:焦慮顯減，胸悶已暢，睡眠可達6 小時( 原2 ～ 3小時) ，外陰瘙癢。仍宗前法調治，另以外洗方治外陰瘙癢( 百部15 g，蛇床子15 g，苦參10 g) 30劑，煎水外洗，每日1 劑。按: 此例患者癥狀繁雜，涉及多個臟腑多種疾病，故而在治療時應以辨證為主，尋繹其主導病機�；颊呙嫔�、舌質紫、月經后期，此皆為血瘀證表現。另外，患者性情急躁、寐差多夢，《醫林改錯》曰: “急躁，平素和平，有病躁急，是血瘀，一二副必好”; “夜睡夢多，是血瘀，此方一兩副痊愈。外無良方”。故而據此選用血府逐瘀湯治療，提綱挈領而諸癥得減。
3. 2 無病可辨，癥狀突出
當患者自訴一系列不適癥狀，各項西醫檢查指標均正常，西醫中醫都無法診斷為何種疾病，此類情況下應用“三辨模式”，應以“辨證”為主，通過對患者臨床表現和資料分析，判斷為某證，結合辨體、辨病，合理施治，如百合病、臟躁等。
4 何時以“辨體”為主
與辨病、辨證不同，辨體的目標是“人”，通過辨識人體的各項特征與狀態和體質分類，進行“因人制宜”的治療。辨體論治既體現了個體化診療和精準醫學的思想，同時也體現了中醫“治病求本”這一基本原則。在臨床應用“三辨模式”時，以下3 種情況應以“辨體”為主，結合辨病、辨證進行診療。
4. 1 體質與疾病相關性強
體病相關是中醫體質學說的核心思想之一。臨床中常見患者體質與疾病密切相關的情況，比如痰濕體質者易患冠心病、原發性高血壓病、腦卒中和糖尿病等疾病，特稟體質者易患各種過敏性疾病。在發現患者所患疾病與其體質密切相關時， “三辨”模式應以“辨體”為主，充分考慮患者體質狀態，以調體治本之法，結合辨病、辨證進行診療。以過敏性蕁麻疹合并過敏性鼻炎為例說明。患者，男，34 歲，2014 年7 月16 日初診�；歼^敏性蕁麻疹8 年及過敏性鼻炎1 年。患者2006年出現過敏性蕁麻疹，每次發病時遍布全身，瘙癢，1 ～ 2 小時可自行消退，嚴重時出現休克，后雖經激素治療，仍反復發作遷延不愈。2013 年出現過敏性鼻炎，流涕噴嚏，每日早晨發作，對面食過敏。幼時曾行扁桃體切除術、氣胸手術。舌淡紅、苔薄白， 脈弦細。處方: 烏梅20 g， 蟬蛻10 g，靈芝10 g，制何首烏20 g，紫草15 g，天麻10 g，蒺藜9 g，徐長卿20 g，辛夷10 g，防風15 g，蒼耳子6 g。30 劑，每日1 劑，水煎服。2014 年9月3 日二診: 鼻炎已基本控制，仍有流清涕、打噴嚏; 蕁麻疹近期未發作，偶有瘙癢，病情已大減。處方: 烏梅20 g，蟬蛻10 g，靈芝10 g，紫蘇葉15 g，女貞子30 g，紫草15 g，荊芥10 g， 防風10 g，石膏50 g，藿香9 g。7 劑，每日1 劑，水煎服。2014 年9 月10 日三診: 近期食用面食已不過敏，諸癥得以控制。上方加連翹20 g、葛根15 g，14 劑，每日1 劑，水煎服，以鞏固療效。按: 本案患者為過敏體質，過敏體質者易發多種過敏性疾病，常相兼發病。對于此類患者應以辨體為綱要，在調治體質的基礎上兼顧辨病、辨證。如本案患者兼有過敏性蕁麻疹和過敏性鼻炎，治療時以烏梅、蟬蛻、靈芝、制何首烏為主方調其體質; 以紫草、天麻、蒺藜、徐長卿涼血疏風兼治其蕁麻疹; 以辛夷、防風、蒼耳子祛風通竅以治療過敏性鼻炎。臨床用藥隨著病情變化靈活加減，而調整體質原則應貫穿病程始終。
4. 2 未病先防
“三辨”模式應以“辨體”為主的第二種情況是“未病先防”，即亞健康狀態的干預和某些慢性疾病的早期預防。對于很多已有癥狀但尚未處于疾病狀態的患者或是處于慢性疾病早期的患者，臨床應從辨體論治入手，盡早干預，可以從根本上逆轉疾病的發展。如季節性過敏性疾病應在發病前調體以防止疾病發生或降低其劇烈程度; 另如痰濕體質尚未發生代謝綜合征時，提前通過調整飲食、起居、運動等方面來預防出現高血壓病、糖尿病、高脂血癥等多種相關疾病。
4. 3 瘥后防復
對于患者瘥后防復方面也應以辨體論治為主，從根本上改變疾病發生的物質基礎。比如，陽虛體質患者相關疾病在臨床癥狀控制后，應當注意調理其陽虛體質，忌生冷之品，多食羊肉、韭菜、生姜等溫補陽氣的食物，并適量運動以溫振人體之陽氣，改變偏頗體質的土壤，防止相關疾病的復發。
5 小結
需要說明的是， “三辨模式”的優勢在于辨體、辨病、辨證的綜合應用，應全面認識疾病的本質，文中提出“何辨為主”的幾種情況，臨證時務必要注意“三辨”結合。當然，疾病是復雜的，任何診療模式都不能機械應用，任何臨床經驗都切忌生搬硬套，根據現實情況權衡斟酌，恰當應用“三辨模式”，才能取得滿意療效。中醫療效的提高需要在實踐中積累經驗，更需要不斷解放思想，跳出窠臼，創新理論。臨床實踐說明，“三辨模式”較單一的辨證、辨病或辨體更有優勢，更能適應復雜的病情，取得療效。
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