論述臨床醫學專業學位教育的新模式
由于每位學生的醫學本科教育水平良莠不齊，為保證臨床輪轉質量，應先接受短期的崗前培訓，下面就來淺談臨床醫學專業學位教育的新模式。
我國的研究生教育包括以臨床實踐為基礎的專業學位教育和以科研為基礎的學術學位教育;而在歐美國家一般沒有專門針對臨床醫療實踐的研究生教育，替而代之的是以臨床專業培訓為目的的住院醫師培訓，后者與醫學生前期接受的院校教育又是緊密銜接的[1]。住院醫師培訓(Residency)是美國醫學生獨立行醫之前必須要經歷的一個階段[2]。目前我國的住院醫師培訓計劃還處于探索階段，衛計委規定住院醫師規范化培訓的對象是“從事或擬從事臨床工作的高等院校醫學專業本科及以上層次畢業生”，這意味著臨床專業學位碩士及臨床專業學位博士畢業后均需面臨住院醫師規范化培訓，只不過培訓的時間稍微縮短。其實這部分學生在研究生教育期間大部分時間都在從事臨床工作，若畢業后仍要參加住院醫師規范化培訓，這樣是不利于這部分醫生的成長的。為了能更好的處理好臨床專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓之間的銜接問題，近年來重慶、上海、武漢等地的諸多醫學院校相繼進行改革，將臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓統一起來，即研究生教育期間同時完成住院醫師規范化培訓。國內學者陳旻敏[3]研究認為，臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓(簡稱“臨-住合一”)相結合是可行的，并且這種模式對專科醫師培養也是有利的。本文對國內幾所高校推行“臨-住合一”的經驗做一總結，希望這種全新的教育模式能得到很好的發展。
1 盡可能統一“臨-住合一”模式下研究生報考條件
發展“臨-住合一”的創新模式，首先要提高和統一專業學位研究生報考條件。各試點院校對報考學生的學歷要求為“全日制大學應屆/往屆本科生”，且要求本科專業必須為“臨床醫學專業”[4]。即便是如此嚴格的條件，報名專業學位的研究生仍由應屆生和往屆生組成。由于往屆生已參加臨床工作，這部分人的臨床培訓經歷可能大不相同，有的可能已完成了住院醫師規范化培訓，有的卻從未接受過正規的住院醫師培訓。如果所有的往屆生都要從新開始住院醫師規范化培訓，這樣容易造成資源浪費，唯一的解決辦法是將這兩部分人群區別對待：往屆畢業生若已取得住院醫師規范化培訓第一階段的合格證，在攻讀臨床專業學位的同時就直接進入住院醫師規范化培訓第二階段的專科培訓;若從未參加或尚未完成住院醫師第一階段的規范化培訓，可考慮同原單位協商繼續完成住院醫師培訓計劃第一階段后再進入專業學位的培養程序。而對于應屆畢業生報考臨床醫學專業學位研究生，錄取后可直接進入“臨-住合一”計劃。
2 嚴格的崗前培訓、定期考核淘汰制、改變臨床轉博方案
由于每位學生的醫學本科教育水平良莠不齊，為保證臨床輪轉質量，在臨床輪轉前，應先接受短期的崗前培訓。培訓內容主要是本科階段必須掌握的基本技能。崗前培訓結束后由學校統一組織考核，只有考試合格后才能進入正式的臨床輪轉。進入臨床輪轉后，學生會面臨出科考核、階段考核、畢業考核等諸多方式的評估，雖然各高校都制定了詳細的考核方案，但仍有部分學生對臨床輪轉培養不重視，學習積極性不高。為此，華中科技大學制定了“定期考核淘汰制度”，如果學生在上述各種考核中未能通過，將被從“臨-住合一”計劃中淘汰，即使完成了學位課程、通過了答辯也不能拿到住院醫師規范化培訓合格證。衛計委近年頒布的《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》將培訓分為兩個階段，第一階段時間為3年，主要是二級學科內培養;第二階段2年，主要是專科培養。為了能更好的適應住院醫師規范化培訓要求，華中科大學在臨床專業學位碩士轉博士方案上也做了很大的調整：由以往的“2+3”模式變為“3+2”，即專業學位碩士臨床轉博時間為碩士畢業當年而非以往的畢業前一年，轉博后繼續攻讀2年博士學位，這2年即為住院醫師規范化培訓第二階段的專科醫師培養，這樣碩士及博士階段基本上同住院醫師規范化培訓的兩個階段形成完美的融合。
3 統一臨床輪轉要求
各試點高校臨床輪轉計劃大同小異，合理的臨床輪轉計劃是培養高質量的“臨-住合一”學生的關鍵環節。臨床輪轉的安排不僅要滿足國家對臨床醫學專業學位研究生的要求，同時要滿足住院醫師規范化培訓的要求。以重慶醫科大學為例，碩士研究生入學后即進行臨床輪轉一年半，之后的一年半時間是專業所屬科室的臨床能力定向培養，臨床輪轉時間不少于33個月，其中至少要有6個月的時間擔任24h住院醫師，即住院醫師規范化培訓第一階段的要求[4]。而華中科技大學的輪轉計劃截然不同，專業學位碩士只能以二級學科身份參加“臨-住合一”計劃，換言之，讓專業學位碩士淡化以三級學科為主的培養模式，這種輪轉安排幾乎完全貼近住院醫師規范化培訓要求。華中科技大學同濟醫學院的內科學專業學位碩士臨床輪轉時間安排見表1。至于上述哪種臨床輪轉安排更為合理，對學生未來的臨床實踐和科研發展更有利，有待進一步積累經驗和總結分析。
4 嚴格的臨床能力考核體系
“臨-住合一”學生臨床能力培養質量成為眾多改革試點院校擔心的問題，為了能為社會培養高校出一批高水準的住院醫師，各試點高校制定了各種考核辦法。如重慶醫科大學制定了崗前培訓、集中出科考核、階段考核及年度考核等各種嚴格的考核辦法，在培訓的各個階段都做了詳細的要求。無論是如何嚴格的出科考試制度，部分院校仍然將出科考核權利交給培養科室，如果科室的出科考試過于形式，學生臨床培養過程中壓力變小，不能學到真正的臨床技能，將嚴重影響培養質量。出現這些問題的關鍵在于臨床科室帶教老師及研究生本人不能真正理解"臨-住合一"培養模式對受訓者今后獨立進行臨床實踐的重大意義。因此，嚴把出科考試及階段考核關是保證臨床培養質量的關鍵，學校應加大宣傳力度，讓培養醫院科室、帶教老師、專業學位研究生、用人單位能全面了解這種創新模式的前景。5 加強臨床科研訓練
“臨-住合一”研究生的臨床科研水平也是衡量這種創新模式的重要指標。同濟大學對2010 年參加“臨-住合一”計劃的研究生培訓情況進行調查，發現近半數的學生沒有參加過任何學術活動，僅有1/3的學生參與過普通科研學術活動[5]。為了解決“臨-住合一”研究生臨床科研能力薄弱的問題，華中科技大學的做法是讓這部分學生在該校的附屬醫院進行培養，不推薦學生到無基礎醫學教育的三甲醫院培養，這樣學生就可以有更多的機會參加學校或培養教學醫院組織的各種學術交流以及帶教老師的科研活動，為這批學生進行臨床科研訓練提供了平臺。學生可以利用周末、節假日到實驗室進行短期的培訓，可以初步了解實驗室的常見操作。如果學生的積極性很高的話，可以參與一些科研課題，學習基本的實驗技術。學校也應該引導學生正確處理臨床與科研訓練的關系，鼓勵專業學位研究生多參加科研活動。臨床輪轉過程中，帶教老師可以有意識地培養學生臨床科研思維能力，通過查閱文獻、收集病例、撰寫綜述或病例報道等基本工作提供科研素質。
6 適當的學位論文要求
臨床專業學位研究生與科學學位研究生培養目標截然不同，前者注重應用型人才的培養，后者注重研究型人才的培養。因此在畢業論文的要求上也截然不同，各高校臨床專業學位研究生畢業論文要求各不相同，但大致都是以發表一篇綜述或病例報道為畢業要求。臨床專業學位畢業論文要求更趨向于住院醫師規范化培訓結業的要求，這種畢業論文要求標準是過高還是偏低，還有待于定論。
7 提高導師與學生對“臨-住合一”創新模式的認識
毋庸置疑，“臨-住合一”這種新型的培養模式有助于培養高質量的專業學位研究生和有堅實臨床基礎的優秀住院醫師。作為攻讀臨床專業學位的研究生應該深入了解這種培養政策，始終牢記自己的雙重身份。大部分學生很不在乎住院醫師規范化培訓這重身份，這樣容易使自己在臨床輪轉過程中掉以輕心，特別是輪轉非本專業的科室時學習積極性不高。從華中科技大學專業學位碩士輪轉安排來看，盡量以二級學科培養為主，淡化三級學科培養形式，其目的就是能讓學生體會到二級學科中的任何科室都是很重要的。此外，長期以來很多臨床帶教導師對攻讀專業學位與科學學位的研究生沒有明確定位，他們認為研究生培養就僅限于培養學生的科研能力，導致很多導師本人對專業學位學生的臨床能力培養不重視。因此，只有學生與導師都能充分認識這種創新模式的意義所在，未來臨床專業學位研究生通過“臨-住合一”模式培養的質量才會有大幅度提高。
綜上所述，在我國醫學教育體系中推行“臨-住合一”的醫學專業學位研究生培養模式具有里程碑式的意義，是我國醫學研究生教育改革的重要環節。但目前全國部分醫學院校試行的臨床醫學專業學位研究生教育與住院醫師規范化培訓“雙軌合一”方案，都還處于初步探索階段，仍有諸多問題仍需在不斷總結經驗的過程中解決和完善。
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