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有限空間作業(yè)安全承諾書(通用12篇)
在社會一步步向前發(fā)展的今天,承諾書使用的情況越來越多,承諾書在寫作上有一定的規(guī)范。承諾書的注意事項有許多,你確定會寫嗎?下面是小編幫大家整理的有限空間作業(yè)安全承諾書,希望對大家有所幫助。
有限空間作業(yè)安全承諾書 篇1
本人(鋪位號商戶)和施工作業(yè)人(公司/先生)就在區(qū)域進行高空作業(yè)(作業(yè)內(nèi)容:)期間的有關(guān)安全事項向貴處承諾如下:
一、高空作業(yè)人員具備相應的資格證書,具備進行上述高空作業(yè)的相關(guān)技術(shù)和能力。
二、作業(yè)人員服從物業(yè)服務中心管理,進入廣場時佩帶公司工作證并做好登記,不在禁止噪音施工的期間進行作業(yè),作業(yè)完畢后離開廣場,不在其他樓層內(nèi)走動,不得在廣場內(nèi)逗留。
三、本人/公司在高空作業(yè)過程中如發(fā)生人員傷、亡事故,由本人/公司全權(quán)負責,物業(yè)服務中心不承擔任何責任;
四、保證所安裝物品、設施的`穩(wěn)固和安全。
五、在高空作業(yè)過程中導致發(fā)生公共安全責任事故或損壞公共設施、設備及其他第三方的私有財物,由本人/公司全權(quán)承擔所有的法律責任和經(jīng)濟賠償責任。
六、施工完畢后,及時清理干凈施工現(xiàn)場,撤走防范設施。
特此承諾
承諾人:
作業(yè)人員:
聯(lián)系電話:
時間:20xx年xx月xx日
有限空間作業(yè)安全承諾書 篇2
為了保障施工期間的安全,堅持以預防為主,本著“誰施工誰負責”“誰主管誰負責”的原則,我單位鄭重承諾:
1、按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《消防法》的相關(guān)規(guī)定,建立嚴格、有效的施工安全管理制度和安全操作規(guī)程,設立施工現(xiàn)場安全管理員。
2、我施工單位負責人、安全管理員負責施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)及消防安全監(jiān)督管理工作,以上人員掌握《安全生產(chǎn)法》和《消防法》的有關(guān)規(guī)定并承擔相關(guān)責任。
3、所有現(xiàn)場施工人員在廣場保衛(wèi)科辦理出入證件,持證出入施工現(xiàn)場;特殊工種崗位人員(焊工、電工等)保證具備相關(guān)資格證明。否則均不允許進入施工現(xiàn)場施工。
4、施工需動用明火(如電、氣焊、噴槍、切割機等)或使用易燃易爆材料,保證事先提出書面申請(包括安全措施)報保衛(wèi)科批準后方可施工。完工后,嚴格清理現(xiàn)場,F(xiàn)場安全員進行認真檢查,確認不存在任何安全隱患后,施工人員方可撤離現(xiàn)場。
5、施工現(xiàn)場嚴格遵守安全操作規(guī)程,明火作業(yè)現(xiàn)場配置足夠的滅火設備和器材,施工現(xiàn)場及相關(guān)區(qū)域嚴禁吸煙。
6、工作前必須認真檢查機械設備、用具、繩子、坐板、安全帶有無損壞,確保機械性能良好及各種用具無異常現(xiàn)象方能上崗操作。
7、操作繩、安全繩必須分開繩根并扎緊系死,靠沿口要加墊軟物,防止因磨損而斷繩,繩子下端一定要接觸地面,放繩子時要系安全帶。
8、施工人員上崗前要穿好工作服,戴好安全帽;上崗時要先系好安全帶,再系保險鎖(安全繩上),然后再系好卸扣,同時坐板扣子要扎緊,固死。
9、下繩時,施工負責人和樓上監(jiān)護人員要給予指導和幫助。
10、操作時輔助用具要扎緊系牢,以防墜傷人,同時嚴禁嬉笑打鬧和攜帶其他無關(guān)物品。
11、樓上、地面監(jiān)護人員要堅守在施工現(xiàn)場,切實履行職責,隨時觀察操作繩、安全繩的松緊及絞繩、串繩等現(xiàn)象,發(fā)現(xiàn)問題及時報告,及時排除。
12、樓上監(jiān)護人員不得隨意在樓頂邊沿來回走動。需要時,必須先系好自身安全帶,然后再進行輔助工作。地面危險地段要設圍擋,地面監(jiān)護人員要隨時制止行人進入危險地段及拉繩、擺繩等現(xiàn)象的.發(fā)生。
13、操作繩、安全繩需移位、上下時,監(jiān)護人員及輔助工人要一同協(xié)助安置好,不用時需把繩子打好系好。
14、施工人員落地時,要先觀察一下地面、墻壁的設施、操作繩、安全繩的定位及行人流量情況,待地面監(jiān)護人員處理、調(diào)整、同意后方可緩慢下降,直到地面。
15、保證商場內(nèi)原有消防設施、器材、線路完好無損,且不能遮擋、圈占或擅自變更其設置位置和系統(tǒng)線路。
16、嚴格執(zhí)行廣場各項安全用電規(guī)范要求,杜絕違章用電、私拉亂接。電器設備的安裝、使用要達到防火要求。
17、施工人員不得在施工區(qū)域以外無故亂串和逗留。嚴禁在施工現(xiàn)場及廣場內(nèi)酗酒、和打架斗毆。
18、要堅持安全第一、文明施工,確保工程服務質(zhì)量。
19、任何人不得私自將物品帶出廣場(個人工具除外)。
20、申請單位和施工人員保證接受廣場保衛(wèi)科的監(jiān)督檢查。違反上述承諾者自覺接受廣場500—3000元罰金;造成經(jīng)濟損失和嚴重后果承擔經(jīng)濟賠償責任;構(gòu)成犯罪的,依法承擔其刑事責任。
21、本責任狀未盡事宜按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《消防法》等相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。以上條款,我單位將嚴格執(zhí)行,切實做到安全自查,隱患自除,責任自負,接受監(jiān)督。
施工部位:
施工時間:
施工單位:
責任人簽狀:
日期:20xx年xx月xx日
有限空間作業(yè)安全承諾書 篇3
一、建立健全安全管理機構(gòu),加強施工,配備各類相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員、安全管理人員和,切實加強工人工作,不使用未經(jīng)培訓或培訓不合格的人員上崗。
二、切實強化施工管理,嚴格執(zhí)行和等有關(guān)規(guī)定規(guī)范和各項安全制度。
三、認真編制施工組織設計和作業(yè)規(guī)程并嚴格實施。合理安排一、二、三期施工順序,嚴格按照階段工程要求安全施工,不隨意壓減工期,不盲目趕超進度,杜絕多頭多面建設和超強度、超能力組織施工的行為。
四、建立健全 “一通三防”、水害防治、提升運輸、頂板管理、供電、設備檢修等。嚴格落實重大制度和防范應急處置措施,隱患和重大危險源及時排查治理,隱患不排除或安全條件不具備的`不施工。
五、配備專職安全員,負責對安全施工現(xiàn)場進行監(jiān)督檢查;嚴格落實施工安全措施和崗位安全責任制;加細化管理,規(guī)范工人操作細節(jié),嚴格貫徹執(zhí)行規(guī)定、安全標準和安全措施,做好現(xiàn)場安全檢查治理和反“三違”工作,安全措施不到位不施工。
六、加強內(nèi)部管理,建立完善的內(nèi)部管理制度,杜絕工程轉(zhuǎn)包、違規(guī)分包和掛靠資質(zhì)現(xiàn)象的發(fā)生,絕不弄虛作假。
七、強化生產(chǎn)過程管理的領(lǐng)導責任,實行領(lǐng)導班子成員現(xiàn)場帶班制度,與工人同時下井,同時升井。
八、嚴格施工設備和材料管理,不使用不符合安全標準、安全性能低下、職業(yè)危害嚴重、危及安全生產(chǎn)及淘汰、落后的工藝和設備。
九、為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品,并監(jiān)督教育其按照規(guī)定正確佩戴和使用。
十、建立完善應急預案體系,加強應急教育、隊伍建設和演練,熟知應急知識及避災路線,一旦發(fā)現(xiàn)異常情況必須立即停工迅速撤出人員。
十一、不進行任何違法違規(guī)施工建設活動。
施工部位:
施工時間:
施工單位:
責任人簽狀:
日期:20xx年xx月xx日
有限空間作業(yè)安全承諾書 篇4
公司在 位置進行 高空(吊裝) 作業(yè),就作業(yè)期間的有關(guān)安全事項向貴司承諾如下:
一、高空(吊裝)作業(yè)人員經(jīng)過我司崗前安全技術(shù)培訓,具備高空(吊裝)作業(yè)的'相關(guān)技術(shù)能力,并自覺遵守國家高空作業(yè)、吊裝作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范。
二、本公司在高空(吊裝)作業(yè)過程中如發(fā)生人員傷亡事故,由本公司全權(quán)負責,xxxxxxxxxxxx 不承擔任何責任。
三、保證所安裝(吊裝)物品,設施的穩(wěn)固和安全;保證在安裝(吊裝)物品時,設專人指揮,地面設專人防護。
四、在高空(吊裝)作業(yè)過程中導致發(fā)生安全責任事故或損壞設施、設備和其它第三方的私有財產(chǎn),由本公司全權(quán)承擔所有的法律責任和經(jīng)濟賠償責任。
五、施工完畢后,及時清理干凈施工現(xiàn)場,撤走防護設施。
特此承諾!
六、作業(yè)時間:20xx年xx月xx日時至20xx年xx月xx日時。
施工部位:
施工時間:
施工單位:
責任人簽狀:
日期:20xx年xx月xx日
有限空間作業(yè)安全承諾書 篇5
姓名:
性別:
身份證號:
公司(班組):
工種:
本人承諾:
1、嚴格遵守國家法律、法規(guī)和公司的各項安全規(guī)章制度和安全管理規(guī)定,積極參加本單位組織的各項安全活動。
2、自愿接受公司、項目部、班組等各級安全教育和業(yè)務技能培訓,努力提高自身安全意識及工作業(yè)務技術(shù)水平,積極參加每日的班組班前講話,并做到“不傷害自己、不傷害他人、不被別人傷害”。
3、工作中自覺遵守本崗位的《安全技術(shù)操作規(guī)程》,認真按規(guī)程和安全要求進行操作,做到不違章、不蠻干、不冒險作業(yè)。
4、正確佩戴和使用勞動防護用品,按要求使用和維護本崗位的`安全防護設施。
5、熟悉崗位安全操作規(guī)程,掌握崗位安全技能,知道崗位存在的危險性,會采取預防措施和應急方法。
6、積極參加班組事故隱患檢查和整改工作,工作中發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他危險(危害)因素,立即向上報告,并配合班組和項目部進行解決。
7、發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全事故時,及時向上報告,并積極參與事故應急救援工作,在救援中服從上級指揮。
8、切實做好自身安全防護工作,注意上下班行走及外出交通的安全。如在生產(chǎn)作業(yè)時嚴重違反安全生產(chǎn)的有關(guān)規(guī)定,本人將自愿接受項目部的處罰,并承擔相應后果。
施工部位:
施工時間:
施工單位:
責任人簽狀:
日期:20xx年xx月xx日
有限空間作業(yè)安全承諾書 篇6
維修人員xxx(身份證號碼: ),鑒于其個人利用其專業(yè)特長及班后時間為XX科技服務有限公司進行空調(diào)維修服務,為了落實安全生產(chǎn)責任制,防止安全事故發(fā)生,做好兼職空調(diào)維修的安全管理工作,特簽訂本《空調(diào)維修作業(yè)安全責任承諾書》,承諾做到以下:
1、xxx為XX科技服務有限公司聘用的.員工,其工作內(nèi)容中沒有高空維修空調(diào)的職責。
2、XX科技服務有限公司要求xxx必須在工作時間以外才能進行其兼職空調(diào)維修服務,上述兼職空調(diào)維修服務是xxx的班后兼職工作,雙方均對此要求清楚了解,不存在任何異議。
3、xxx在兼職空調(diào)維修作業(yè)過程中,要做嚴格好安全防護措施并自行承擔相關(guān)的安全責任。
4、xxx在兼職空調(diào)維修作業(yè)過程中,對于作業(yè)時發(fā)現(xiàn)的安全隱患,須自行及時采取措施予以消除。
5、xxx在兼職空調(diào)維修作業(yè)過程中,禁止酗酒、疲勞作業(yè)等違規(guī)作業(yè)行為。
6、xxx負責兼職空調(diào)維修作業(yè)的全部安全工作措施,如果在維修施工過程中發(fā)生安全事故,其責任由xxx自行全部承擔。
特此承諾。
施工部位:
施工時間:
施工單位:
責任人簽狀:
日期:20xx年xx月xx日
有限空間作業(yè)安全承諾書 篇7
為響應供電公司及項目部對臨近高壓線作業(yè)安全管理規(guī)定,保證作業(yè)安全,我工班做出以下承諾:
1、承諾以后在臨近高壓線區(qū)域作業(yè)時,提前一天按照項目部要求填寫涉電作業(yè)申請單,審批通過后再開始作業(yè)。
2、承諾牢記安全作業(yè)技術(shù)交底書相關(guān)要求,安全作業(yè)。
3、承諾不按上述要求執(zhí)行的,由此所造成的一切責任及后果,我工班無條件全額承擔。
承諾單位:
承諾人(工班負責人):
20xx年x月x日
有限空間作業(yè)安全承諾書 篇8
一、甲方下達乙方的安全生產(chǎn)控制指標:
1、消滅重傷、死亡事故,杜絕重大設備及火災事故;
2、做到“三不傷害”即:不傷害自己,不傷害他人,不被別人傷害。
二、甲、乙雙方安全生產(chǎn)責任(權(quán)利和義務):
1、甲方負責人(項目經(jīng)理)是該項目安全生產(chǎn)的第一責任人,甲方有權(quán)對未持有效特種作業(yè)人員證的分包單位進行處罰,并責令無證人員立即退場;
2、乙方進入甲方施工項目時應主動提交特種作業(yè)人員有效的特殊工種操作證,并應對證件進行審核,要求做到人、證相符,嚴禁冒名頂替,嚴禁使用假證、未經(jīng)復審的過期證件應經(jīng)復審合格后才能使用,否則作無證處理。乙方有權(quán)按時接受培訓、復訓按規(guī)定持有效證件上崗作業(yè),有權(quán)拒絕違章指揮,乙方應對甲方負責,服從甲方的正確領(lǐng)導。
三、安全保證措施:
1、特種作業(yè)人員包括:電工、架工、焊工、塔吊工、塔吊指揮工、三機工、司機等工種的工人。
2、特種作業(yè)人員應根據(jù)中華人民共和國國家標準GB5306—85《特種作業(yè)人員安全技術(shù)考核管理規(guī)則》等規(guī)定,接受專業(yè)的安全教育和安全技術(shù)培訓,并經(jīng)考核合格持有效證書,方可上崗作業(yè)。
3、特種作業(yè)人員必須定期進行復審、培訓。
4、特種作業(yè)人員上崗前還必須接受入場“三級”安全教育,經(jīng)考核合格方可上崗。
5、特種作業(yè)人員應按規(guī)定穿戴好勞動安全防護用品,熟悉作業(yè)環(huán)境,接受安全技術(shù)交底并簽名確認。
6、作業(yè)中應正確使用工、器具,未經(jīng)許可不得擅自拆移施工現(xiàn)場安全防護設施、安全警示標志、消防器材等。
7、電工應按規(guī)定每天做好電工日常巡視維修記錄,塔吊工施工電梯操作工應按規(guī)定填寫交接班及維修記錄。特種工作人員一旦發(fā)現(xiàn)不安全因素及險情應立即報告項目部。
四、對違反上述規(guī)定以及甲方其他安全管理規(guī)定的.,按甲方安全生產(chǎn)、防火管理要求及處罰規(guī)定給予當事人及所在單位或集體進行經(jīng)濟處罰。
1、特種作業(yè)人員未持有效證件上崗或偽造、涂改證件及審批單,弄虛作假冒名頂替者,視情節(jié)輕重給予一次性罰款人民幣500—1000元,并責令退場;在對直接責任人(行為人)處罰的同時,對責任人(行為人)所在單位集體予以處罰人民幣5000—10000元。
2、如因分包單位未加強管理使特種作業(yè)人員違章作業(yè),違反勞動紀律及公司施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度的,按項目部及公司有關(guān)規(guī)定進行處罰,并由此所造成的一切后果,均由責任人(行為人)及其所在單位或集體承擔,直至追究相應的法律責任。
五、本承諾書一式叁份,甲、乙方各持一份,送公司存檔一份。
六、本承諾書自簽字之日起生效,工程竣工驗收后自動終止。
。追剑┙坏追剑
工程項目部(簽名)
20xx年xx月xx日
(乙方)接受交底方:
(單位)負責人(簽名)
20xx年xx月xx日
有限空間作業(yè)安全承諾書 篇9
本人作為黑大A16標段一線作業(yè)人員,為保障員工的`身體健康、生命和財產(chǎn)安全,防止和減少生產(chǎn)安全事故發(fā)生,現(xiàn)鄭重向政府、社會、企業(yè)承諾,在工作中嚴格履行以下職責和義務:
一、履行崗位安全生產(chǎn)責任要求;
二、自覺遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標準、規(guī)范要求;
三、接受安全教育,熟知本崗位的安全技術(shù)操作規(guī)程,在作業(yè)中嚴格遵守安全技術(shù)規(guī)程的有關(guān)規(guī)定,不違章指揮、不違章作業(yè)、不違反勞動紀律;
四、正確使用個人防護用品,嚴格執(zhí)行“三個必須”:進入施工現(xiàn)場必須戴好安全帽,高處作業(yè)必須系好安全帶,水上作業(yè)必須穿好救生衣。安全帽、安全帶、救生衣應定期檢查,不符合標準嚴禁使用;
五、自覺接受安全技術(shù)交底;
六、發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)安全問題及事故隱患及時報告,并能正確處理,學習和掌握應急預案和演練知識。
承諾人:
20xx年xx月xx日
有限空間作業(yè)安全承諾書 篇10
為切實防范和杜絕上邊坡高處作業(yè)過程中的各種不安全因素,實現(xiàn)“安全工程” 、“優(yōu)良工程”雙目標,本承包企業(yè)特作如下承諾:
一、保證在高處作業(yè)的地面劃出禁區(qū),加設圍欄,并懸掛有關(guān)的安全警示標志。
二、制定施工安全管理責任制和安全操作規(guī)程,配備施工現(xiàn)場專職安全員,并認真落實各項施工安全管理規(guī)定。
三、所有作業(yè)人員都要經(jīng)過安全教育和操作技能培訓,高處作業(yè)的作業(yè)人員須有相應的作業(yè)資格證書。
四、決不使用患有癲癇病、精神病、高血壓、貧血病、動脈硬化、器質(zhì)性心臟病和其它不適于高處作業(yè)者上崗作業(yè)。
五、作業(yè)過程中需要的各種作業(yè)用具,都要符合國家的.相關(guān)規(guī)定和相關(guān)要求,并嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程。
六、作業(yè)施工前必須認真作好各項安全準備工作,檢查作業(yè)時所用繩具、索具、座臺、安全帶、安全帽、安全網(wǎng)等用具齊全完好,按規(guī)定穿戴好防護用品,準備好安全網(wǎng)。
七、施工過程中保證不發(fā)生重傷、死亡事故及其他事故,輕傷事故率控制在2‰以下。
八、本承包企業(yè)愿意自覺接受發(fā)包單位、業(yè)主、監(jiān)理、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及社會各界對本作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況的監(jiān)督。
承諾人(簽字并蓋章):
20xx年xx月xx日
有限空間作業(yè)安全承諾書 篇11
燃料作業(yè)區(qū)為了進一步加強自身的消防防火與防盜安全管理工作,營造良好有序的工作環(huán)境,更好的遵守齊大山礦礦防火、防盜等各類規(guī)章制度特鄭重做出如下承諾:
一、落實逐級防火、防盜安全責任制,和崗位安全責任制,明確逐級和崗位防火、防盜安全職責,制定各項防火和防盜等安全規(guī)定和措施。
三、作業(yè)區(qū)應當至少每月進行一次防火、防盜檢查,及時發(fā)現(xiàn)并排除解決火災隱患及不安全因素。并且進行每日安全巡差,并確定巡查的人員、內(nèi)容、部位和頻次。
四、對作業(yè)區(qū)重點部位的消防器材定期進行檢查,滅火器材不符合標準的要及時更換,數(shù)量不足的`要補足配齊。
五、作業(yè)區(qū)24小時聯(lián)系電話:xx
以上是燃料作業(yè)區(qū)做出的保證,我們將信守承諾,把防火、防盜工作切實的開展下去。
承諾人:
20xx年xx月xx日
有限空間作業(yè)安全承諾書 篇12
深圳市公安局交通警察局:
因 工程施工,我單位將于20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日期間占用 (路段)進行作業(yè)。為確保相關(guān)路段交通安全、暢通,我單位現(xiàn)就占道現(xiàn)場施工期間安全文明作業(yè)方面向貴局作出如下承諾:
一、將嚴格按照《中華人民共和國道路交通安全法》、《中華人民共和國公共安全行業(yè)標準》(GA182-1998)及《道路交通標志和標線(GB5768-2009)》規(guī)定設置明顯的安全警示標志、交通誘導標志、施工標志,以及按規(guī)定及方案設置或調(diào)整相關(guān)交通設施。具體內(nèi)容如下:
。ㄒ唬┦┕酥镜脑O置將嚴格根據(jù)道路情況在距離施工作業(yè)地點來車方向安全距離處,分別提前在1公里、300米、200米、50米處設置作業(yè)標志和限速標志(高速公路則提前在2公里處設置),同時在50米處設置窄路標志、反光錐,第三次提前在5-10米處設置作業(yè)標志,并用若干個反光錐與作業(yè)現(xiàn)場后方側(cè)邊沿成45度角相間擺放至施工地點圍擋處;分別在作業(yè)區(qū)后50米和100米處設置解除限速標志;夜間占道作業(yè)則在300米、50米及作業(yè)圍擋處增設自發(fā)光交通安全設施。
(二)施工現(xiàn)場將嚴格按要求設置圍擋,凡挖掘道路產(chǎn)生落差的,將采用不低于1.8米且?guī)в蟹垂鈽酥镜膰暹M行連續(xù)封閉圍擋。
(三)施工期間將設專人進行巡查、維護,確保施工期間施工路段相關(guān)交通設施與占道現(xiàn)場交通組織始終保持一致,并確保相關(guān)設施及圍擋齊全、完好;發(fā)生設施損壞、缺失的情況,將在當天予以修復。
(四)夜間施工白天回填臨恢復通行的路段將鋪墊至少2厘米厚的鋼板確保行車暢順。
二、施工期間施工人員及交通協(xié)管員必須穿反光衣進行作業(yè)。
三、作業(yè)車輛將避開交通高峰時段進出施工現(xiàn)場,且作業(yè)車輛自身將裝備自發(fā)光可變信息指示牌(指示牌按大型車長1.95米×寬0.8米、小型車長1.6米×寬0.6米、微型車長1.25米×寬0.4米設置),并隨車攜帶施工隔離設施。
四、施工現(xiàn)場的'材料、廢料、垃圾等雜物不占用機動車道、非機動車道、人行道堆放。
五、施工完畢后將做好善后工作,清除障礙物,完善道路標志標線以及相關(guān)交通設施按道路安全通行技術(shù)要求和標準恢復路面,并及時報告市公安局交通警察局轄區(qū)交警大隊,在驗收合格后恢復通行。
六、定期對相關(guān)施工人員進行宣傳、教育,增強其交通及安全文明作業(yè)的意識。
我單位將嚴格按上述承諾組織實施占道工程,若因不落實或落實不到位導致發(fā)生交通事故、擁堵或其它事故,我單位將按有關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定承擔相應的責任。
特此承諾。
附:《占道現(xiàn)場安全文明作業(yè)示意圖》
建設單位(蓋章):
法人代表(簽字):
20xx年xx月xx日
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