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外傷承諾書
在不斷進步的社會中，我們都可能會用到承諾書，承諾書是把口頭承諾書面化規范化的一種產物。大家知道承諾書的格式嗎？下面是小編為大家整理的外傷承諾書，希望對大家有所幫助。
外傷承諾書1
為保障參合患者的正當權益，杜絕騙取新農合補償資金現象地發生，明確違法行為的法律責任，根據相關政策規定，簽訂本承諾書，本承諾書作為意外傷害（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）辦理新農合補償時，確認無第三方責任人的書面承諾，按照新農合政策規定，對以下條款進行確認承諾：
一 、本人通過學習新農合政策，知曉新農合意外傷害有第三方責任人不予補償的相關規定。
二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料（不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況）真實合法有效。
三、本人所發生的意外傷害責任，如有虛假，愿意承擔一切法律后果。
四、本承諾書由本人委托代理人 全權代理簽訂，所做出的承諾和本人的.意愿完全一致。
五、代理人對委托人的無第三方責任人書面承諾書，愿承擔連帶責任。
患者（代理人）簽名：
年 月 日
外傷承諾書2
患者姓名 身份證號碼 社保編碼： 聯系電話： 外傷發生的時間、地點、原因： 請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：
一、是否有責任方 （ ）
二、是否對賠償事宜進行協商 （ ）
三、是否得到相應賠償 （ ）
四、是否在工作時間發生外傷 （ ）
五、是否在工作場所內發生外傷 （ ）
六、是否因工作原因受到傷害 （ ）
現承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛
作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。
承諾人簽字： 年 月 日
外傷承諾書3
患者姓名身份證號碼社保編碼：xxx：外傷發生的時間、地點、原因：請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：
一、是否有責任方（）
二、是否對賠償事宜進行協商（）
三、是否得到相應賠償（）
四、是否在工作時間發生外傷（）
五、是否在工作場所內發生外傷（）
六、是否因工作原因受到傷害（）
現承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。
承諾人簽字：
年月日
外傷承諾書4
患者姓名：社保編碼：xxx：
外傷發生的時間、地點、原因：
請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認：
一、是否有責任方（）
二、是否對賠償事宜進行協商（）
三、是否得到相應賠償（）
四、是否在工作時間發生外傷（）
五、是否在工作場所內發生外傷（）
六、是否因工作原因受到傷害（）
現承諾：此表填寫內容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退還醫療保險撥付款項及承擔由此產生的一切法律責任和后果。
承諾人：
年月日
外傷承諾書5
姓名：____________
性別：____________
年齡：____________
身份證號：____________
社保卡號：____________
家庭住址：____________鎮（街道）____________村（居委）____________社（小組）
聯系電話：____________
受傷詳細經過：于20xx年xx月xx日時，在（寫明受傷詳細地址、經過等）過程中受傷，
經診斷為：____________；現入住在醫院____________科____________床；我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。
（注：若為虛假陳述、或者提供虛假證明的單位或個人，將按照重慶市人民政府令第231號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規定，視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外，個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處20xx元以上20000元以下的'罰款，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。）
承諾人：（加蓋手印）
時間：
村社（居委）核實情況
社保所調查核實情況
調查人簽字（加蓋村委、居委公章）：
20xx年xx月xx日
經辦人簽字（加蓋公章）：
20xx年xx月xx日
醫院主管醫生傷情核實意見：
醫院醫保負責人意見（加蓋單位公章）：
（附加：入院記錄）
區醫保中心審批意見：
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