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佛山市大病保險管理辦法
《佛山市大病保險管理辦法(2016年版)》業經市人民政府同意，現印發給你們，請遵照執行。執行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。
(2016年版)
第一條 為進一步完善我市醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高醫療保障水平，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)、《印發廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點工作方案的通知》(粵府辦〔2012〕31號)、《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險的通知》(粵府辦〔2016〕85號)和《佛山市人民政府關于印發佛山市推進基本醫療保險城鄉一體化改革方案的通知》(佛府〔2016〕76號)等文件要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于已參加了本市基本醫療保險的參保人。
第三條 大病保險是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。堅持“以人為本、統籌安排、政府主導、專業運作、責任共擔、持續發展、因地制宜、機制創新”，與基本醫療保險政策和管理體制、醫療救助制度相銜接的原則。
第四條 大病保險實行市級統籌，通過公開招標的方式，選擇符合條件的商業保險公司按照非營利性的方式承辦。
第五條 市人力資源社會保障局負責大病保險的政策制定、組織協調、指導監督等工作。
市社保基金管理局負責大病保險基金的劃撥及相關財務核算、業務銜接等工作，并對大病保險承辦機構的經辦業務給予指導，按照協議進行管理。
市財政局負責大病保險基金的監督管理和財政專戶的資金撥付工作。
市衛生計生局要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。
市審計局要嚴格按規定進行審計，確保資金規范、合理使用。
保險業監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。
第六條 大病保險資金從醫療保險基金歷年結余中籌集，不高于當年度基本醫療保險統籌基金收入的5%。大病保險籌資標準按公開招標結果執行。每年按實際資金總額預留5%質量保障金。大病保險資金實行專戶管理、獨立核算、專款專用。
第七條 大病保險資金按半年劃撥1次、年終清算。
第八條 大病保險資金結余超過合同約定盈利率以上的部分需返還基本醫療保險統籌基金。
第九條 大病保險的賠付范圍包括自付部分醫療費用補償和重特大疾病特殊藥品費用補償兩部分。
(一)自付部分醫療費用的賠付范圍按本市基本醫療保險所規定的支付范圍執行，自付部分醫療費用指：
1.參保人住院(含家庭病床)發生的醫療費用納入統籌基金支付范圍的個人自付部分(含超基本醫療保險年度最高支付限額30萬元以上部分、職工身份參保人連續按月繳費未滿3個月的最高支付限額以下個人自付部分)，基本醫療保險起付標準不納入;
2.門診特定病種和門診慢性病種就醫發生的醫療費用納入統籌基金支付范圍的個人自付部分(不含超年度限額標準以上部分);
3.單病種付費的個人實際自付部分(職工身份參保人連續按月繳費未滿3個月的，不含超最高支付限額以上部分)。
(二)重特大疾病特殊藥品費用指參保人因患重特大疾病使用治療性特殊藥品發生的自費藥品醫療費用。
第十條 普通門診醫療費用不計入大病保險支付范圍(重特大疾病特殊藥品費用除外)。
第十一條 參保人從享受基本醫保待遇之日起同時享受大病保險待遇(重特大疾病特殊藥品費用補償除外)。參保人停止享受基本醫保待遇，同時停止享受大病保險待遇。
參保人享受重特大疾病特殊藥品費用補償須連續按月繳費滿3個月。
第十二條 一個自然年度內(按出院日期核定)，參保人發生的自付部分醫療費用，按下列規定納入大病保險賠付范圍：
(一)參保人在市內定點醫療機構就醫發生的自付部分醫療費用，按100%納入大病保險賠付范圍。
(二)參保人經市、區屬三級定點醫療機構轉診備案后，到市外定點醫療機構就醫發生的自付部分醫療費用，按100%納入大病保險賠付范圍。
(三)參保人經市、區屬三級定點醫療機構轉診后因同一疾病需再次到該市外定點醫療機構復診就醫，經參保所屬社保經辦機構備案的，發生的自付部分醫療費用，按100%納入大病保險賠付范圍。
(四)參保人因急診、搶救在市外醫療機構住院的，經參保所屬社保經辦機構備案后，發生的自付部分醫療費用，按100%納入大病保險賠付范圍。
(五)參保人到市外定點醫療機構住院的，發生的自付部分醫療費用，按70%納入大病保險賠付范圍。
(六)參保人到市外非定點醫療機構就醫，發生的自付部分醫療費用，按50%納入大病保險賠付范圍。
第十三條 參保人在一個自然年度內，納入大病保險賠付范圍的醫療費用，累計不足2萬元的部分，由個人承擔;累計超過2萬元(含)至5萬元的部分，由大病保險資金支付60%;累計超過5萬元(含)至10萬元的部分，由大病保險資金支付70%;累計超過10萬元(含)以上的部分，由大病保險資金支付80%。最高支付限額為30萬元(不含重特大疾病特殊藥品費用補償)。
第十四條 設立重特大疾病特殊藥品費用補償。一個自然年度內參保人在市內定點醫療機構或重特大疾病特殊藥品指定藥店發生的重特大疾病特殊藥品費用在3萬元以上、15萬元以內(含15萬元)的`，由大病保險資金支付70%。市內重特大疾病特殊藥品指定藥店名單、重特大疾病病種及治療性特殊藥品范圍由市人力資源社會保障局另行公布。
第十五條 參保人患有重特大疾病需申請特殊藥品費用補償的，須經本市內定點醫療機構或我市在廣州的定點醫療機構的主治醫師及慈善贈藥責任醫師簽名確認符合相應病種診斷及自費項目使用適應癥，并由醫療機構加具意見，交大病保險承保公司核定待遇享受資格。一經核定，從核定次日起享受待遇，一個自然年度內有效。自然年度內中途申請的，其特殊藥品最高支付限額仍按本辦法第十四條核定。
第十六條 大病保險就醫管理及費用結算參照本市基本醫療保險相關規定執行。
第十七條 參保人大病保險待遇核報。
(一)參保人現場結算的，只需結清屬于個人自付部分醫療費用，由參保人與定點醫療機構和市內重特大疾病特殊藥品指定藥店結算。大病保險待遇實行即時結算，結算后屬于大病保險資金支付的醫療費用，由大病保險承保公司與定點醫療機構和市內重特大疾病特殊藥品指定藥店結算。
(二)參保人非現場結算的，屬于大病保險資金支付的醫療費用，由大病保險承保公司與參保人結算。市內重特大疾病特殊藥品指定藥店由市人力資源社會保障局另行公布。
第十八條 承辦大病保險的商業保險機構須同時符合以下條件：
(一)被列入中國保監會和各地保監局公布并及時更新的具有大病保險經營資質的保險公司總公司、省級分公司(含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司，下同)名單。
具備大病保險經營資質的保險公司，可作為投標人參加大病保險投標。
(二)經市人力資源社會保障局同意，兩個以上的保險公司可以組成投標聯合體，以1個投標人的身份投標。聯合體各方均應當具備大病保險經營資質和承擔招標項目的相應能力。聯合體各方應明確承辦服務中各公司的服務區域、參保人群和有關責任義務。
(三)同一保險集團公司投標開展大病保險業務的子公司不得超過1家，同一集團不同子公司組成單個投標聯合體的除外。
(四)保險公司原則上應以總公司或總公司授權的地市級以上分支機構作為投標人參加大病保險投標。
(五)參加大病保險投標的保險公司應具有在本市提供便捷和高效的服務的能力。
第十九條 市人力資源社會保障局遵循《中華人民共和國政府采購法》的招標方式和程序，利用政府統一的招標平臺，選定大病保險的承辦機構，每一承辦期為3年。
第二十條 發生流標的，應當重新組織招標。重新招標仍未能成立或上一個保險合同到期時仍未完成招標的，經政府采購監管部門審核同意后，可采用競爭性談判、詢價或單一來源方式確定承辦大病保險的商業保險機構，確保大病保險政策的延續。期間的大病保險業務由上一保險公司繼續承擔，確保參保人享受大病保險待遇。
第二十一條 市人力資源社會保障局制定大病保險合同協議文本，并與承辦機構簽訂合同，明確保障范圍、保險責任、承保要求、費用標準、資金的撥付與清算、信息資料共享及保密、違約責任、責任免除等內容。
第二十二條 每年度以市社保基金管理局確定的參保人數計算大病保險籌集資金總額，并由市社保基金管理局按合同協議約定分期劃撥至大病保險承辦機構。
第二十三條 大病保險資金由承辦大病保險的商業保險機構單獨建賬，單獨核算。
第二十四條 大病保險承辦機構應依照合同協議按時足額支付相關醫療費用，并承擔開展大病保險業務相關費用。
第二十五條 大病保險承辦協議期結束時，市人力資源社會保障局委托第三方中介機構進行審計，并會市社保基金管理局根據審計結果對合同協議期內劃撥資金進行清算。清算按照“自負盈虧，保本微利，收支平衡”的原則進行。因基本醫療保險政策調整而產生的政策性虧損按照合同約定處理，非政策性虧損由商業保險機構承擔。
第二十六條 大病保險承辦機構未履行協議的，應當承擔違約責任;情節嚴重的，可終止協議，大病保險資金剩余部分全額收回統籌基金。
協議終止后，在確定新的承辦機構之前，大病醫療保險待遇支付工作由上一保險公司繼續負責。
第二十七條 合同協議終止前3個月或合同期屆滿前6個月須啟動下一協議期的大病保險招標前期工作，按本辦法第十八條、第十九條確定下一協議期的承辦機構，保證合同期前后銜接。
第二十八條 市人力資源社會保障局負責制定對承辦機構的考核辦法。考核分日常考核和年度考核。其中日常考核由社保經辦機構負責，年度考核由市人力資源社會保障局會同市財政局、社保基金管理局等部門開展。日常考核與年度考核的算術平均分得出綜合考核結果，綜合考核結果按合同約定與大病保險質量保障金的返還掛鉤。
第二十九條 大病保險醫療費用結算年度與基本醫療保險一致，為每年的1月1日至12月31日。
第三十條 對大病保險籌資標準、醫療待遇支付比例、支付限額、支付范圍等的調整，由市人力資源社會保障局會市財政局提出意見，報市人民政府批準后執行。
第三十一條 本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。
第三十二條 本辦法自2017年1月1日起實施，有效期為5年。《佛山市人民政府辦公室關于印發佛山市大病保險管理辦法的通知》(佛府辦〔2013〕41號)同時廢止。
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