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醫(yī)保支付迎來重大改革的影響
近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，對下一步全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革做出部署。醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。據(jù)《醫(yī)學(xué)界》了解，醫(yī)保支付制度改革，過去一直在提，但國務(wù)院這樣的機(jī)構(gòu)下發(fā)的規(guī)范性文件，目前尚屬首次。那么，醫(yī)保支付方式改革的主要內(nèi)容有哪些，都有哪些亮點(diǎn)?《醫(yī)學(xué)界》采訪了多位醫(yī)改專業(yè)人士，進(jìn)行了獨(dú)家解讀。下面是yjbys小編為大家?guī)淼年P(guān)于醫(yī)保支付迎來重大改革的影響的知識，歡迎閱讀。
第一，對醫(yī)院形成激勵(lì)機(jī)制
《意見》提出：發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性。
解讀：醫(yī)保支付方式改革，充分肯定了醫(yī)保“結(jié)余留用”的做法，這相當(dāng)于對廣泛存在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)“二次議價(jià)”開了個(gè)口子。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，對于調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)的積極性，效果將十分顯著。
第二，不再是“醫(yī)保說了算”
此次《意見》還提出，要建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制。
解讀：不少醫(yī)務(wù)人員都曾經(jīng)這樣吐槽過：“現(xiàn)在到醫(yī)院看病用藥不是醫(yī)生說了算,而是醫(yī)保說了算。”的確，醫(yī)保的資金管控十分嚴(yán)格，但是醫(yī)療行為又是醫(yī)生的事情，所以這兩方面怎么把它磨合起來就非常的困難。此次《意見》提出，建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制，就十分重要。未來“醫(yī)保說了算”的局面將被醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機(jī)制所取代。
第三，不再單一提“控費(fèi)”
《意見》還強(qiáng)化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。
解讀：將監(jiān)管的重點(diǎn)從醫(yī)療控費(fèi)，轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的雙控制，這一點(diǎn)意義很大。有利于提升醫(yī)保的管理水平，從原先的粗放式管理，走向精細(xì)化管理。
第四，公平的定價(jià)機(jī)制
開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。
解讀：按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費(fèi)率公開，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對比價(jià)關(guān)系。這樣公開透明的話，就比較容易建立一個(gè)公平的定價(jià)機(jī)制。
第五、向基層“付費(fèi)”
《意見》提到，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。
解讀：把簽約居民的門診基金按人頭的支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。這就使得基層醫(yī)療在費(fèi)用的支付上享有更大的權(quán)力。更高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如說二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要受到基層的“調(diào)控”。這對分級診療，把患者留在基層是有幫助的。
第六，接受社會監(jiān)督
加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。
解讀：目前，醫(yī)保在接受社會監(jiān)控方面，相對比較保守。接受社會監(jiān)督，能讓醫(yī)保基金的運(yùn)行的情況公開透明。
第七，避免醫(yī)院推諉病人
有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。
解讀：這一提法比較新，有條件的地區(qū)可以探索。就是把點(diǎn)數(shù)法和預(yù)算總額管理和病種付費(fèi)相結(jié)合，這樣的話，就把總額控費(fèi)的范圍，從原來對每一個(gè)具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的指標(biāo)，擴(kuò)大到一個(gè)區(qū)域。這樣的話，可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)在把總額用完后，推諉病人的情況。
毫無疑問，此次《意見》的發(fā)布，表明醫(yī)保支付正迎來重大改革。對此，《醫(yī)學(xué)界》整合了多位醫(yī)療界專業(yè)人士的觀察和分析，并就《意見》發(fā)布后，對醫(yī)院、醫(yī)生和患者的影響，進(jìn)行了闡述。
人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長陳金甫：
支付方式改革的推進(jìn)，既提高醫(yī)保基金使用效率、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本意識，也在一定程度上發(fā)揮了對醫(yī)療服務(wù)市場調(diào)控作用，有力促進(jìn)和支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南教授：
支付方式的改革是一個(gè)根本，支付方式的改革，必然要牽涉到對于價(jià)格結(jié)構(gòu)體系的調(diào)整，而這個(gè)價(jià)格結(jié)構(gòu)體系的調(diào)整不是一次性的行動，而是需要有一個(gè)合理的價(jià)格機(jī)制來作為一個(gè)保證。醫(yī)保和支付方力量的增長，將會通過支付方式改革，對于醫(yī)療服務(wù)提供方和藥品生產(chǎn)方施加壓力，來推動下一步的改革。我覺得，醫(yī)保在今后醫(yī)改當(dāng)中它的作用會越來越加強(qiáng)。
陜西省山陽縣衛(wèi)計(jì)局副局長徐毓才：
醫(yī)保支付方式的改革，是醫(yī)改最核心的部分。能否充分發(fā)揮醫(yī)保的作用，對于解決新醫(yī)改提出的“看病貴、看病難”的問題將會產(chǎn)生積極作用，對于規(guī)范下一步的醫(yī)保支付方式改革意義重大。醫(yī)保支付制度改革提了這么久，才出臺了規(guī)范性文件，說明醫(yī)保支付方式改革很重要，國家對此也很謹(jǐn)慎。
東陽市人民醫(yī)院副院長呂忠：
指導(dǎo)意見的方向，是讓醫(yī)保支付更合理，讓醫(yī)保費(fèi)用的管理更科學(xué)。難點(diǎn)是如何找到醫(yī)保與醫(yī)院共同能接受的點(diǎn)，如果開始實(shí)施，醫(yī)保會加大對醫(yī)院的監(jiān)管，而醫(yī)院會利用醫(yī)保監(jiān)管資源不足尋找自己的利益。醫(yī)保與醫(yī)院為各自利益激烈博弈，最終推動改革成功。
此外，《意見》實(shí)施后，對于醫(yī)院、醫(yī)生和患者等各方面的影響，《醫(yī)學(xué)界》采訪了臺灣某醫(yī)療集團(tuán)的專家，就這一話題進(jìn)行了探討。
專家表示，此番《意見》提出的做法，是過去的改良與深化，核心目的就是”控費(fèi)，控增長”，這與國際上的普遍做法是類似的。
對于醫(yī)院而言，經(jīng)營管理上的難度肯定會加大，醫(yī)院會逐步正視醫(yī)療聯(lián)合體的作用;另一方面，醫(yī)院“跑馬圈地”的行動會提速，但關(guān)鍵還是在于內(nèi)部管理機(jī)制的改變以及成本管控能力的提升。其核心的議題在于：
1.醫(yī)療效率的提升：自患者來源的調(diào)控，疾病復(fù)雜度，醫(yī)療內(nèi)容投入的有效性，成本的管控等等著手，簡而言之，不僅要看質(zhì)量還要看成本;
2.病種費(fèi)用成本效益的精算;
3.醫(yī)療服務(wù)量的增長合理性，醫(yī)療項(xiàng)目結(jié)構(gòu)比例調(diào)整;
4.非醫(yī)保醫(yī)療項(xiàng)目或者自費(fèi)、商保患者的優(yōu)先性大幅提高;
5.協(xié)商機(jī)制需要資源籌碼準(zhǔn)備：控制區(qū)域整體總額會涉及的調(diào)控機(jī)制會更為復(fù)雜，其中協(xié)商機(jī)制會是關(guān)鍵，同區(qū)域醫(yī)聯(lián)體間的資源競爭，同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的溝通協(xié)商機(jī)制的建立;
6.科室經(jīng)營績效的指標(biāo)改變(會直接影響醫(yī)生的決策方式及自由度)。
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