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臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師《結核性胸膜炎》考點速記
結核性胸膜炎是機體處于高敏狀態(tài)，對結核菌及其代謝產(chǎn)物在胸膜出現(xiàn)的炎癥反應，是原發(fā)或繼發(fā)結核累及胸膜的結果，因機體反應性不同，臨床可出現(xiàn)干性和滲出性胸膜炎兩種狀況。
一、病史、癥狀
起病似感冒，伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛，積液較多時有呼吸困難及氣短，有的有盜汗、乏力、食欲減退等癥狀。
二、體檢發(fā)現(xiàn)
干性胸膜炎患側呼吸運動受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度、語顫減弱，氣管和心臟向健側移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運動受限扣診濁音，呼吸音減弱。
三、輔助檢查
(一)X線胸片：干性胸膜炎患側僅肋膈角變頓，滲出性胸膜炎中等量以上積液可見大片均勻致密影，其上緣呈從外上向內(nèi)下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量積液時縱膈向健側移位，肋間隙變寬，膈肌下降。
(二)超聲波檢查：可了解胸水數(shù)量，確定胸腔穿刺部位，鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。
(三)其他檢查：血白細胞計數(shù)和中性粒細胞可增高，血沉多增快。胸液檢查多為草黃色滲出液，少數(shù)可為血性積液。
四、鑒別診斷
干性胸膜炎應與肋間神經(jīng)痛、流行性肌痛相鑒別。滲出性胸膜炎要與風濕性疾病和惡性腫瘤引起的胸腔積液相鑒別。
惡性胸水和結核性胸水的鑒別
惡性胸水結核性胸水
年齡中老年多見青少年多見
胸液細胞類型大量間皮細胞淋巴細胞為主，間皮細胞(5%)
病理細胞學檢查可找到腫瘤細胞無腫瘤細胞
PH>7.400.8g/L(間皮細胞癌)2.0LDH2LDH4、5增高，胸水LDH/血清LDH65UG/L，胸水LIM/血清LIM>1
癌胚抗原(CEA)>20ug/L，胸水CEA/血清CEA>1<20ug/L，胸水CEA/血清CEA<1
PPD皮試多陰性多陽性
五、治療
(一)原則是治療和預防后發(fā)的肺結核，消除癥狀防止胸膜粘連，抗癆治療可按初染結核方案如INH0.3/d、RFP0.45/d、EMB0.253次/d或PZA0.53次/d。
(二)中等量以上胸腔積液每周抽胸液2～3次，每次600～1000ml但抽液速度不宜過快，防止復張性肺水腫的發(fā)生。
(三)中毒癥狀嚴重、胸水滲出過快者可加用強地松20～30mg/d，胸水減少癥狀減輕后每周減少2.5～5.0mg。
六、預防常識
結核性胸膜炎經(jīng)過抗結核及抽胸水治療，可治愈，同時應注意30%五年內(nèi)可出現(xiàn)肺結核，須堅持全程的抗結核治療，否則還可能會復發(fā)。反復復發(fā)的結核性胸膜炎如療效不佳、持續(xù)胸痛時要警惕胸膜癌變的可能。
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