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  • 臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師《結核性胸膜炎》考點速記

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    臨床助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師《結核性胸膜炎》考點速記

      結核性胸膜炎是機體處于高敏狀態(tài),對結核菌及其代謝產(chǎn)物在胸膜出現(xiàn)的炎癥反應,是原發(fā)或繼發(fā)結核累及胸膜的結果,因機體反應性不同,臨床可出現(xiàn)干性和滲出性胸膜炎兩種狀況。

      一、病史、癥狀

      起病似感冒,伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛,積液較多時有呼吸困難及氣短,有的有盜汗、乏力、食欲減退等癥狀。

      二、體檢發(fā)現(xiàn)

      干性胸膜炎患側呼吸運動受限,局部有壓痛,可觸及胸膜摩擦感,聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時,患側胸廓飽滿,肋間隙增寬,呼吸動度、語顫減弱,氣管和心臟向健側移位,液平面以下扣診濁音,呼吸音減弱或消失,液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音,偶有小水泡音。右側胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷,呼吸運動受限扣診濁音,呼吸音減弱。

      三、輔助檢查

      (一)X線胸片:干性胸膜炎患側僅肋膈角變頓,滲出性胸膜炎中等量以上積液可見大片均勻致密影,其上緣呈從外上向內(nèi)下的弧形,肋膈角消失,膈影及心影不清。大量積液時縱膈向健側移位,肋間隙變寬,膈肌下降。

      (二)超聲波檢查:可了解胸水數(shù)量,確定胸腔穿刺部位,鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。

      (三)其他檢查:血白細胞計數(shù)和中性粒細胞可增高,血沉多增快。胸液檢查多為草黃色滲出液,少數(shù)可為血性積液。

      四、鑒別診斷

      干性胸膜炎應與肋間神經(jīng)痛、流行性肌痛相鑒別。滲出性胸膜炎要與風濕性疾病和惡性腫瘤引起的胸腔積液相鑒別。

      惡性胸水和結核性胸水的鑒別

      惡性胸水結核性胸水

      年齡中老年多見青少年多見

      胸液細胞類型大量間皮細胞淋巴細胞為主,間皮細胞(5%)

      病理細胞學檢查可找到腫瘤細胞無腫瘤細胞

      PH>7.400.8g/L(間皮細胞癌)2.0LDH2LDH4、5增高,胸水LDH/血清LDH65UG/L,胸水LIM/血清LIM>1

      癌胚抗原(CEA)>20ug/L,胸水CEA/血清CEA>1<20ug/L,胸水CEA/血清CEA<1

      PPD皮試多陰性多陽性

      五、治療

      (一)原則是治療和預防后發(fā)的肺結核,消除癥狀防止胸膜粘連,抗癆治療可按初染結核方案如INH0.3/d、RFP0.45/d、EMB0.253次/d或PZA0.53次/d。

      (二)中等量以上胸腔積液每周抽胸液2~3次,每次600~1000ml但抽液速度不宜過快,防止復張性肺水腫的發(fā)生。

      (三)中毒癥狀嚴重、胸水滲出過快者可加用強地松20~30mg/d,胸水減少癥狀減輕后每周減少2.5~5.0mg。

      六、預防常識

      結核性胸膜炎經(jīng)過抗結核及抽胸水治療,可治愈,同時應注意30%五年內(nèi)可出現(xiàn)肺結核,須堅持全程的抗結核治療,否則還可能會復發(fā)。反復復發(fā)的結核性胸膜炎如療效不佳、持續(xù)胸痛時要警惕胸膜癌變的可能。

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