內科主治醫師輔導：自身免疫性溶血性貧血
自身免疫性溶血性貧血(Autoimmune hemolytic anemia，AIHA)系體內免疫功能調節紊亂，產生自身抗體和(或)補體吸附于紅細胞表面，通過抗原抗體反應加速紅細胞破壞而引起的一種溶血性貧血。自身免疫性溶血性貧血可分為根據抗體作用于紅細胞膜所需的最適溫度，可分為溫抗體型和冷抗體型。
分類
根據抗體作用于紅細胞膜所需的最適溫度，可分為溫抗體型(37℃時作用最活躍，不凝集紅細胞，為IgG型不完全抗體)和冷抗體型(20℃以下作用活躍，低溫下可直接凝集紅細胞，為完全抗體，絕大多數為IgM)。還有一種特殊的IgG型冷抗體即D-L抗體(Donath-Landsteiner antibody)，在20℃以下時可結合于紅細胞表面，固定補體，當溫度升高至37℃時，已結合在紅細胞上的補體被依次激活，導致紅細胞破壞而引發“陣發性寒冷性血紅蛋白尿”(paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH)。溫抗體型AIHA的靶抗原以Rh抗原最多見，冷抗體型的抗原多為Ii，PCH時以P抗原為主。
根據是否存在基礎疾病，溫、冷抗體型溶血均可分為原發和繼發兩大類。
自身免疫性溶血性貧血病因
原發性溫、冷抗體型自身免疫性溶血性貧血不存在基礎疾病。
繼發性溫抗體型自身免疫性溶血性貧血常見的病因有：①系統性紅斑狼瘡(SLE)，類風濕性關節炎;②淋巴增殖病：淋巴瘤、慢性淋巴細胞白血病(CLL)等;③感染：麻疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒等;④腫瘤：白血病、胸腺瘤、結腸癌等;⑤其他：MDS、炎癥性腸病、甲狀腺疾病等。
繼發性冷抗體型自身免疫性溶血性貧血常見的病因有：B細胞淋巴瘤、華氏巨球蛋白血癥、慢性淋巴細胞白血病(CLL)、感染(如支原體肺炎、傳染性單核細胞增多癥)。
繼發性陣發性寒冷性血紅蛋白尿常見的病因有：梅毒、病毒感染等。
自身免疫性溶血性貧血發病機制及病理生理
尚未闡明，病毒、惡性血液病、自身免疫病等并發AIHA或原發性AIHA可能通過遺傳基因突變和(或)免疫功能紊亂、紅細胞膜抗原改變，刺激機體產生相應抗紅細胞自身抗體，導致紅細胞壽命縮短，發生溶血。
1)遺傳素質：新西蘭黑鼠是AIHA的動物模型，較易產生抗紅細胞抗體，出現溶血性貧血的表現，酷似人類的AIHA，抗體產生與體內CD5+B細胞增多有關。其他小鼠較少出現類似表現，提示本病的發生可能與遺傳素質有關。
2)免疫功能紊亂：患者有抑制性T細胞減少和(或)功能障礙，輔助性T細胞功能正常或亢進，相應B細胞產生自身抗體增多。
3)紅細胞膜蛋白成分異常：電泳發現AIHA患者紅細胞膜帶-3-蛋白(band-3-protein)減少，提示紅細胞蛋白修飾導致膜成分丟失。
4)溶血的機制：溫抗體IgG致敏的紅細胞主要由巨噬細胞上的Fc受體(FcR)識別、結合，進一步被吞噬;一部分致敏紅細胞被吞噬時發生膜損傷，部分細胞膜丟失，紅細胞變為球形，變形能力降低，滲透性增加，最終在脾或肝中被破壞;此外，抗體依賴的細胞毒作用(ADCC)也可引起紅細胞破壞;紅細胞上還吸附有補體C3，而肝臟Kupffer細胞上有C3b的受體，因此當紅細胞上存在IgG和(或)C3時，脾將攝取吸附有IgG的紅細胞，肝將扣押帶有C3的紅細胞，故此型溶血最重，單純吸附IgG者次之，單純C3型溶血最輕。若包被有C3b的紅細胞在肝內未被吞噬，C3b可逐漸降解為C3d，吸附有C3d的紅細胞壽命正常。
AIHA患者體內IgG型紅細胞抗體分為四個亞型：IgG1、IgG2、IgG3、IgG4。
脾單核巨噬細胞上的FcR也可分為FcRI、FcRII、RcRIII，這些受體可與IgG1和IgG3結合而對其余兩種亞型的IgG無反應。此外還有少量的IgM和IgA型抗體，脾臟巨噬細胞無IgM型而有IgA型FcR，故吸附有IgA型抗體的紅細胞可在脾臟破壞，而吸附有IgM型抗體的紅細胞均在肝臟破壞。
冷抗體所致溶血中的所有冷凝集素都是IgM，多數情況下IgM活化補體停留在C3b階段，通過肝臟時被其中Kupffer細胞上的C3b受體識別并清除，發生的溶血仍屬于血管外溶血;通常紅細胞上有高濃度的C3b時才能使紅細胞被破壞，而許多C3b被降解為C3d而失活，因此冷凝集素綜合征患者的溶血通常不嚴重，只有IgM抗體滴度很高時才可能出現嚴重的溶血，但這種情況較罕見。
自身免疫性溶血性貧血臨床表現
1)溫抗體型
多數起病緩慢，臨床表現有頭暈、乏力，貧血程度不一，半數有脾大，1/3有黃疸及肝大。急性起病者，可有寒戰、高熱、腰背痛、嘔吐、腹瀉，嚴重者可出現休克和神經系統表現。原發性溫抗體型多見于女性，繼發性常伴有原發疾病的臨床表現。少數患者可伴有免疫性血小板減少性紫癜，稱為Evans綜合征。
2)冷抗體型
冷凝集素綜合征：毛細血管遇冷后發生紅細胞凝集，導致循環障礙和慢性溶血，表現為手足發紺，肢體遠端、鼻尖、耳垂等處癥狀明顯，常伴肢體麻木、疼痛，遇暖后逐漸恢復正常，稱為雷諾現象(Raynaud’s phenomenon)。因皮膚溫度低，冷抗體凝集紅細胞導致毛細血管循環受阻，紅細胞吸附冷抗體后活化補體，可發生血管內溶血。然而在多數情況下，紅細胞循環至機體深部時，溫度可恢復至37℃左右，IgM抗體從紅細胞上脫落，只剩下C3b,部分C3b紅細胞被肝臟Kupffer細胞吞噬發生血管外溶血。
陣發性寒冷性血紅蛋白尿：患者暴露于寒冷環境后出現血紅蛋白尿，伴寒戰、高熱、腰背痛，發作后虛弱、蒼白、黃疸，輕度肝脾腫大，恢復后可完全無癥狀。
【內科主治醫師輔導：自身免疫性溶血性貧血】相關文章：
內科主治醫師輔導：自身免疫性溶血性貧血06-18
內科主治醫師輔導：缺鐵性貧血病史及癥狀06-26
內科主治醫師輔導：癡呆07-31
內科主治醫師輔導：傷寒09-10
內科主治醫師輔導：高血壓08-23
內科主治醫師輔導：慢性胃炎09-17
內科主治醫師輔導：骨髓穿刺09-17
內科主治醫師輔導：甲狀腺的治療07-18
內科主治醫師輔導：腹水檢查09-20
自身免疫性疾病的檢驗組合09-26