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中西醫結合執業醫師中醫內科考點：循環系統疾病
一、心功能不全
(一)病因――心排出量下降，周圍器官供血不足
1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛)
2、前負荷增加――心臟瓣膜關閉不全(如主動脈瓣關閉不全)
3、后負荷增加――如高血壓、主動脈瓣狹窄
右心后負荷增加――阻塞性肺氣腫
左心后負荷增加――回心血量增加
4、嚴重心律失常――如快速性心律失常
(二)左心衰
――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現為主
1、癥狀：勞力性呼吸困難――最早癥狀
心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血
2、體征：兩肺底濕啰音;心臟擴大，心率加快，肺動脈瓣區第二心音亢進，交替脈
(三)右心衰
――以體循環靜脈瘀血表現為主
1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區脹痛
少尿及呼吸困難
2、體征：右心室擴大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫
胸水和(或)腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水
鑒別右心衰與肝硬化的要點――腔靜脈壓升高
(四)治療
1、利尿劑――小劑量，逐漸加量
急性肺水腫――首選速尿
充血性心衰時不宜用――甘露醇
2、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)
3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫
禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導阻滯
不良反應：心律失常，以室性期前收縮最常見
中毒處理：停藥
快速性心律失常：鉀不低――苯妥英鈉
低鉀――補鉀
緩慢性心律失常――阿托品
二、心律失常
(一)快速性心律失常
1、室上性心動過速
――頸動脈按摩能使心率突然減慢
表現：心率快規則，P波出現QRS之后，ST段與T波可無變化
2、早搏
(1)房早：提早出現的P’;P’R>0.12;QRS正常;代償期間歇多不完全
(2)房室交界性早搏：提前出現的QRS，其前無相關P波;QRS形態正常;代償間歇多完全
(3)室性期前收縮：QRS提早出現，畸形、寬大，其前無相關P波;T波亦異常寬大;代償間歇完全
3、室性心動過速(室顫)：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反;沒有P波;頻率150-220次/分
――是電復律的絕對適應證
4、房顫：房顫心室率快而不規則;QRS波和T波形狀變異。
――最容易引起房顫是：風心病二尖瓣狹窄
5、房撲：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形態正常
(二)緩慢性心律失常
1、竇緩：心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊
治療：<40次/分――阿托品
2、房室傳導阻滯
(1)I度房阻：竇性P波，其后有QRS;P-R間期延長>0.2
(2)II度房阻
I型：P-R期延長，R-R縮短，直到P波后無QRS出現
II型：P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏
治療：異丙腎;阿托品
(3)III度房阻：竇性P波，P-P間隔規則;P波與QRS無固定關系;心房率>心室率;心室心律由交界區或心室自主起搏點維持。
3、病竇綜合征：持續、嚴重，有時突發的竇緩;發作時竇房阻滯或竇性停搏;動過緩與心動過速交替出現
治療：阿托品，麻黃素，異丙腎
三、心臟驟停
(一)病因：最常見的是冠心病及其并發癥
左室射血分數低于30%是猝死的最強預測因素
(二)治療：
首先捶擊復律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢
1、除顫和復律
室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫
2、藥物
利多卡因――利于心臟保持電的穩定性
難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉，首選――胺碘酮
急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑
緩慢性心律失常心無脈搏――常用腎上腺素，阿托品
腎上腺素――維持穩定心電與血流動力學的首選藥
異丙腎――治療原發性或民除顫后心動過緩
3、復蘇
能否成功的關鍵――恢復有效心律
基礎復蘇的目的――建立人工循環
心肺復蘇最后成敗的關鍵――腦復蘇
四、原發性高血壓
血壓調節機制：
急性調節：通過壓務感受器及交感神經活動來實現
慢性調節：通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統及腎臟對體液容量的調節來完成
(一)病理
早期主要變化――周身小動脈痙攣
持續多年后，病變最顯著的是――腎細小動脈硬化
(二)表現
1、原發性醛固酮增多癥
主要臨床特征：長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥
2、皮質醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高
(三)并發癥
我國高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外
急進型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥
(四)治療
1、 急癥――首選 硝普鈉
2、常用藥：利尿劑;β-受體阻滯劑;CCB;ACEI;ARB
3、應用：
1)合并心衰――不宜用β受體阻滯劑
2)輕中度腎功能不全――用ACEI;
3)老年人收縮期高血壓――選利尿劑，長效二氫吡啶
4)糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑
5)心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑
6)高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑
7)妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑，不用ACEI、ARB
8)腦動脈硬化――用ACEI、CB
9)中年舒張期高血壓――長效CCB、ACEI、α受體阻滯劑
10)合并支哮、抑郁癥、糖尿病――不用β受體阻滯劑
11)痛風――不用利尿劑
12)心臟傳導阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB
五、冠心病
六、心絞痛
(一)表現
1、勞力型心絞痛典型心電圖改變：
ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發作緩解后恢復。
2、典型心絞痛發作的癥狀：
勞力時胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內緩解
3、變異性心絞痛的主要特征：
心絞痛發作時ST段抬高
4、心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高
(二)治療
1、硝酸甘油――降低心臟前負荷，減少心肌耗氧量
2、心得安――減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量
3、地爾硫?――擴張冠狀動脈，增加心肌供氧
4、鈣通道阻滯劑――變異型心絞痛的首選藥
七、心肌梗死
(一)病因：主要是冠狀動脈粥樣硬化
(二)表現
急性心梗早期(24小時)死因主要是――心律失常
心梗最常見心律失常是――室性期前收縮和室性心動過速
1、心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置
I、aVL、V5-7出現異常Q波，ST段抬高→前壁心梗
V1-5出現異常Q波，ST段抬高→急性間隔心梗
室速、室顫多見于――廣泛前壁心梗
III度房室傳導阻滯多見于――下壁心梗
2、血清檢查
AST變化：6-10小時開始升高，24-48小時達高峰，持續3-5天
LDH變化：6-10小時開始↑，36-48小時達高峰，持續7-14天
(三)溶栓 適應證;禁忌證
八、風濕性心臟瓣膜病
(一)病因
單純性二尖瓣狹窄最常見
咽部鏈球菌感染是風濕熱發病的必要條件
(二)表現
1、二尖瓣狹窄
癥狀：呼吸困難，咯血(粉紅色泡沫樣痰)，咳咳嗽，右心衰
體征：二尖瓣面容;梨形心;心尖區舒張中、晚期隆隆樣雜音。
左心房增大。
2、二尖瓣關閉不全
癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環淤血
體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性;心尖部第一心音減弱;
心尖部III級以上粗糙的吹風樣全收縮期雜音
左房左室增大
3、主動脈瓣狹窄
癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯征
體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區出現收縮期震顫中;主動脈瓣區噴射性收縮期雜音，向頸部傳導
4、主動脈瓣關閉不全
癥狀：多無癥狀
體征：頸動脈搏動明顯，有周圍血管征，左室增大
心尖搏動向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心
心尖第一心音減弱，主動脈瓣第二心音減弱或消失;
主動脈瓣第二聽診區舒張早期遞減型嘆氣樣雜音
可有動脈槍擊音及杜氏雙重雜音
5、聯合瓣膜病
6、并發癥：心衰――風心病最常見的并發癥和致死原因
心律失常――以房顫最常見
栓塞――最常見于二尖瓣狹窄伴房顫
感染性心內膜炎――多見于風心病早期
肺部感染
脈壓增大可出現――水沖脈
左室功能不全可出現――交替脈
引起左室前負荷增加――主動脈瓣關閉不全
引起右室后負荷增加――二尖瓣狹窄
動脈導管未閉→胸骨左緣第二肋間連續性機器樣雜音
風心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音
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