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中西醫結合助理執業醫師考點：白血病的病機病理
【概述】白血病是白細胞系統原始細胞惡性增生性疾病，是小兒惡性腫瘤中發病率最高的疾病，分為急性和慢性兩大類，小兒絕大多數為急性白血病。急性白血病主要分為急性淋巴細胞白血病和急性非淋巴細胞白血病兩類。急性白血病在小兒各年齡階段均可發病，但以3～5歲最多見。本病屬中醫“血證”、“疤積”、“血虛”等范疇。
【病因病理】正氣不足，毒邪外襲，由表入里，傷及營陰，骨髓受損，生血不足而血虛。血熱妄行或氣不攝血則可出血。正虛邪戀或陰傷血敗則壯熱不退。病久氣血兩虧，脈絡瘀阻，結于脅下則成疤塊。
【診斷要點】
1.以發熱、貧血和出血為最常見癥狀。發熱的熱型及高低不一致;貧血呈進行性，進展迅速;出血程度輕重不等，以皮膚粘膜出血較常見，如瘀斑、鼻衄、齒衄、消化道出血等。大多數患者有輕至中度肝脾腫大和輕度淋巴結腫大，常見于頸、腋、腹股溝等處。還可伴有骨與關節疼痛。
2.血象顯示白細胞總數增多，一般在30X109/L左右，一半以上白血病患兒出現增多。血紅蛋白降低，紅細胞減少，血小板減少。
3.骨髓象中白細胞分類中，原始及幼稚細胞增生，可高達90%以上，幼紅細胞和巨核細胞明顯減少。
【辯證分型】
1.毒入營血癥狀：壯熱，鼻衄，齒衄，皮膚紫癜、瘀斑，或有大便出血，伴頭痛，煩躁神昏，舌紅少津，苔黃，脈弦數。
證候分析：素體虛虧，正氣不足，為毒邪侵襲，傷及營血，伏于骨髓，傷精動血，故見壯熱不退，并有紫癜、鼻衄等出血癥狀。胃腸積熱，火盛氣逆，迫血妄行，故有大便出血。毒邪侵入營血，心肝受病，心主神明，邪犯心包，故見神昏煩躁。毒邪上擾于腦則頭痛。
舌紅少津，苔黃，脈弦數，均為毒人營血之象。
2.氣血兩虧癥狀：面色萎黃或?s白，神疲乏力，眩暈心悸，肢冷便溏，納呆氣短，舌質淡，舌苔薄白，脈細數。
證候分析：骨髓受毒邪所侵，生血不足而血虛，故見面色萎黃或眈白，眩暈心悸，舌質淡，脈細數。正氣不足，氣虛脾弱，故見神疲乏力，納呆便溏等。脾主四末，脾氣虛弱，陽氣失于敷布，故四肢發冷。
3.氣陰兩虛癥狀：面色灰暗，眩暈乏力，五心煩熱，腰膝酸軟，自汗盜汗，口腔潰瘍，舌質淡紅，舌苔花剝，脈細數。
證候分析：正氣不足，陰液已損，故見面色灰暗，眩暈乏力，煩熱汗出，舌淡紅，苔花剝，脈細數等氣陰兩虛癥狀。陰虛于內，水不制火，虛火上炎壩u導致口腔潰瘍。
4.痰瘀互結癥狀：低熱咽痛，疤瘕積聚，入夜盜汗，痰核增多，面色晦滯，形體消瘦，皮下紫癜，音質紫暗，舌苔薄黃，脈弦滑數。
證候分析：病久氣血已虧，痰濁內生，脈絡瘀阻，結于脅下測為疤瘕(肝脾腫大)。痰瘀互結，結于頸、腋、腹股溝測痰核(淋巴結腫大)增多，且質地較硬。
血不循經，溢于皮下，則發為紫癜。陰虛內熱，虛火上炎，故低熱咽痛。舌紫暗，苔薄黃，脈弦滑數，均為痰瘀互結之象。
【分型治療】
1.毒入營血治則：清營涼血。
主方：清營湯加減。
加減：壯熱不退，加知母6克、生石膏30克;頭痛，加龍膽草10克、菊花10克;鼻衄，加藕節炭10克、茅根30克;皮膚紫癜，加赤芍10克、丹皮10克;
便血，加山梔10克、側柏炭10克;神昏，加神犀丹1粒(研吞)，或安宮牛黃丸1粒(研吞)。
主方分析：本方為清營涼血解毒的方劑。方中犀角(以水牛角代)、生地黃清熱涼血，銀花、連翹清熱解毒，黃連、竹葉心清心瀉火，丹參活血化瘀，玄參、麥冬養陰生津。
處方舉例：
水牛角30克(先煎)生地15克 丹皮10克生石膏30克 赤芍10克 玄參10克 紫草15克 龍膽草10克 黃連3克 連翹10克 白花蛇舌草30克 山慈姑10克
2.氣血兩虧治則：益氣養血。
主方：八珍湯加減。
加減：肢冷便溏，加熟附子6克(先煎)、炮姜炭10克;眩暈無力，加仙靈脾10克、龜版15克;心悸氣短，加五味子6克、麥冬10克。
主方分析：本方為補益氣血之要方。方由四君子湯合四物湯組成，四君子湯補氣，四物湯補血。
處方舉例：
黨參10克 白術10克 茯苓10克 當歸10克 白芍10克 熟地10克 川芎10克 五味子6克 麥冬10克 仙靈脾10克 紅棗5枚 甘草6克
3.氣陰兩虛治則：益氣養陰。
主方：三才封髓丹加減。
加減：低熱盜汗，加黃柏10克、鱉甲15克;口內潰瘍，加知母10克、玄參10克;舌苔花剝，加功勞葉10克、生地10克;腰膝酸軟，加杜仲10克、金狗脊10克。
主方分析：本方為益氣養陰，降火澀精之方。方中人參益氣，熟地、天冬、黃柏等滋陰降火，砂仁理氣，甘草調和諸藥。
處方舉例：
黨參10克 天門冬10克 生熟地各10克知母10克 黃柏10克 玄參10克 鱉甲15克五味子6克 枸杞子10克 女貞子10克 杜仲10克 甘草6克
4.痰瘀互結治則：活血化瘀散結。
主方：隔下逐瘀湯加減。
加減：肝脾腫大，加三棱10克、莪術10克;淋巴結腫大，加夏枯草15克、山慈姑10克;發熱，加銀花10克、連翹10克;盜汗低熱，加銀柴胡10克、碧桃干10克;舌質紫暗，加丹參10克、參三七10克。
主方分析：本方為活血化瘀泄熱的方劑。方中桃仁、紅花、當歸、赤芍、川書即桃紅四物湯少生地，具有活血化瘀的功效。香附、權殼、烏藥理氣止痛，丹皮清熱涼血，五靈脂散瘀止痛，延胡索理氣止痛，甘草調和諸藥。
處方舉例：
五靈脂10克 當歸10克 桃仁10克 丹皮10克 赤芍10克 紅花10克 香附10克 延胡索10克 川芎10克 白花蛇舌草30克 半邊蓮15克 山慈姑10克
【中成藥】
1.雷公藤片 每日2～3次，每次2～3片口服。
2.人參鱉甲煎丸 每日2次，每次6～9克口服。用于明顯肝脾腫大者。
3.當歸龍薈丸 每日2次，每日6～9克口服。
用于毒入營血。
4.夏枯草膏 每日3次，每次10～15毫升沖服。用于淋巴結腫大。
【簡便方】
1.土大黃15克，水煎服，每日1劑。
2.五靈脂、制香附各20克，黑白丑30克，每日1次，每次6克，水煎半茶杯口服。
3.龍葵30克，薏苡仁30克，黃藥子15克，烏梅15克，白花蛇舌草30克，生甘草5克，水煎服，每日1劑。
【注意事項】
1.減少病毒感染，避免化學因素、放射因素及可誘發導致白血病的藥物。
2.病人應注意休息，給予富有營養飲食。避免任何感染。
3.及時治療，定期隨訪。
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