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融資合作協議合同（精選10篇）
在不斷進步的社會中，隨時隨地，各種場景都有可能使用到合同，簽訂合同也是非常有必要的行為。那么合同要怎么擬定？想必這讓大家都很苦惱吧，下面是小編為大家整理的融資合作協議合同，希望對大家有所幫助。
融資合作協議合同 1
第一條：甲方與乙方
甲方：
乙方：
第二條：合作事宜
鑒于甲乙雙方都具有明確的投資意愿和投資意向，經友好協商，彼此本著互利互惠的原則，著眼于未來的投資進行融資，特簽訂本協議。
第三條：甲乙雙方基本權限
1、 甲方全程謀略規劃投資項目，建設項目通路，提交項目執行方案;
2、 乙方賦予甲方上述權利，進行項目投資，監督甲方項目執行情況。
第四條：融資項目
1、此協議不涵蓋具體的投資項目，屬風險投資資本運作范疇，由甲方主要負責調研市場，尋找投資機會，并在選擇合適的項目后與乙方協商投資事宜，啟動投資。
2、乙方接受甲方提出的融資要求，接受注資后(投資后)甲方對于資金的全盤運作。
3、甲方如與第三方合作，須提交與第三方的合同原件給乙方查看，同時提供復印件給乙方，并簽訂附加協議附在本協議后。
第五條：融資額度及打款
1、為最大限度保護甲乙雙方的權益最大化，甲方對融資額度設定最低金額，本次融資額度最低_________萬元人民幣。
2、簽訂融資協議后，乙方須一次性將資金打入雙方共同賬戶，取款須經雙方簽字確認。
第六條：股權及利益分配
1、 甲方占全部股權的_________%;收益按_____%獲得，利益分配時間按照實際情況_____個月進行一次;乙方占全部股權的_________%;收益按_____%獲得，利益分配時間按照實際情況_____個月進行一次。
2、 甲乙雙方簽訂本協議后，乙方將資金一次性打入雙方共同戶名的對公賬戶，取款須經雙方簽字確認。
3、 甲乙雙方任何時候都不允許單方面以各種理由將資金進行轉移，資金流動須經過雙方到銀行共同簽字辦理手續方有效。
4、 如出現虧本，甲方不承擔相應責任，如出現超出投資額度的虧損，甲乙雙方共同承擔責任;
第七條：乙方的權利與義務
1、 牽涉第三方合同，乙方有權利索取查看甲方與第三方的合同原件，復印合同復印件，依此作為衡量利益分配的原始材料(或本合同附件);
2、 牽涉第三方合作，乙方不得逾越甲方與第三方接觸談判，或與第三方直接簽訂相關協議，否則視為違約;
3、 乙方的.主要工作內容
(1) 評估甲方提出的投資方案，具有一票否決權;
(2) 全程跟蹤甲方方案的執行，提出合理化建議，督促甲方執行;
(3) 甲方與第三方合同，須經過乙方的評估確認后，方可執行;
第八條：甲方的權利與義務
1、 負責整個項目的尋找，前期可行性評估，為項目定位定性，提交充分的項目分析方案與乙方探討;
2、 與第三方接洽談判，撰寫合同文本，合同文本須經過乙方評估;
3、 對整個項目的執行情況負責，確保甲乙雙方的利益最大化;
4、 解決與第三方合作中的各種問題，確保合作順利;
第九條：費用支付
1、 甲乙雙方簽訂合同后的三天內，甲乙雙方出具有效證件辦理共同賬戶;
2、 第四天至第十三天內(一周之內)，乙方應將所有投資資金打入雙方共同賬戶;
3、 雙方指定_________銀行;
4、 共同賬戶名：_________;共同賬戶號： _________。
第十條：雙方承諾
1、 甲方應本著誠信、專業、高效的職業精神為乙方提供優質的投資服務;
2、 甲方應確保提供的各種信息的準確性、完整性和合法性;
3、 甲方不得要求乙方做從事有違國家法律法規的事情。
第十一條：違約責任
1、 若甲方不履行誠信義務，想乙方隱瞞、虛報相關資料和數據，則甲方賠償乙方違約金5000元，本協議自動終止。
2、 若乙方簽訂本協議后不按協議時間在共同賬戶打入協議投資金額，賠償甲方違約金5000元，本協議繼續有效。
第十二條：合同爭議的解決方式
1、本協議履行過程中如發生爭議，由雙方當事人協商解決;協商不成，可申請當地仲裁委員會仲裁，或直接向當地人民法院上訴;
2、本協議一式兩份，雙方簽字生效。協議若因第三方合作需要另外簽署協議，附在本協議后作為附件。
甲方： 乙 方：
身份證： 身份證：
聯系方式： 聯系方式：
融資合作協議合同 2
甲方：_________
地址：_________
法定代表人：___
乙方：_________
地址：_________
法定代表人：___
甲乙雙方本著誠實信用、互利互惠、公平自愿的原則，經友好協商，現簽署本建立長期友好合作關系協議書，以資雙方共同遵守。
第一條 合作領域
1.1 共同合作出任擬到海外上市的公司的投融資、財務、上市和資本運作顧問。凡是乙方在境內外承攬到的擬進行股份制改造、到海外上市的企業或其它資本運作項目，在同等條件下，優先與甲方合作，共同擔任該等企業或項目的投融資、財務、上市和資本運作顧問，為企業提供包括股份制改造、資金融通、資產重組、上市策劃、創業投資、協助股票承銷等業務在內的一條龍服務。
1.2 共同開拓境內外資本市場的其它業務。乙方同意為甲方提供與國內各級政府部門、大型券商、中介機構、優秀民營企業接觸和合作的機會，甲方同意為乙方提供與境外大型券商、外商投資機構、中介機構接觸和合作的機會，共同開拓境內外資本市場，接受外資的委托投資國內的證券市場或接受國內資金的委托投資海外的證券市場；組織境內外資本參與國內優秀企業或項目的資產重組、收購兼并或風險投資等等。
1.3 在內地或海外共同舉辦項目融資交流會。
第二條 乙方責任
2.1 向甲方推介中國境內的擬海外上市項目，對項目進行篩選并就選中的項目及時、完整、準確地向甲方提供項目推介數據。
2.2 與境內擬海外上市的有關公司進行接洽與前期談判。
2.3 安排甲方及其相關其它合作機構與擬上市公司進行正式談判。
2.4 向甲方提供國內相關的公關服務或咨詢。
第三條 甲方責任
3.1 甲方承諾，與乙方在中國境內建立戰略合作關系，并提供乙方為開展相關業務所需的文件。
3.2 甲方向乙方推薦的項目進行協助，制定計劃，安排承銷商及其它專業團體，跟進法律相關文件。
3.3 甲方承諾及時為乙方提供海外資本市場的相關信息，以及甲方希望乙方提供的材料所遵循的文件格式。
3.4 派出人員協助乙方開展相關財務顧問工作。
第四條 收益分配比例
4.1 對于甲方接受的乙方推介之項目，乙方向項目方收取的`財務顧問費用，甲方不參與分配；雙方收益分配僅限對于甲方從乙方推介之項目方所收取的各項費用。
4.2 雙方收益分配比例根據項目具體情況及各自所承擔的責任和工作量的大小的不同，事先在工作協議中協商確定。
第五條 保密條款
5.1 甲乙雙方對對方提供的企業文件、項目數據、技術秘密、調查方案、投資方案、生產信息、財務數據、商業秘密、談判內容、相關協議等均須承擔保密義務，未經對方書面同意，不得以口頭或書面形式將上述內容泄漏給協議以外的第三方。
5.2 甲乙雙方有義務要求其參加項目工作的職員及其委托的律師、會計師等中介機構承擔同樣的保密義務。
第六條 本協議的簽署、生效和終止
6.1 本協議書由甲乙雙方的法定代表人或授權代表簽署，并于簽署后即行生效。合同有效期三年。
6.2 本協議一式兩份，雙方各執壹份，具有同等法律效力。
甲方（蓋章）：_________
乙方（蓋章）：_________
代表（簽字）：_________
代表（簽字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
融資合作協議合同 3
甲方：___________
乙方：___________
甲乙雙方同意按照國際慣例建立民間融資合作借貸關系。這種非國家金融機構、金融組織的民間借債不需要中國政府、銀行擔保，完全由中外雙方企業自己承擔一切風險。中國是加入WTO的市場經濟國家，這種民間借債形式，符合WTO精神，是最基本的國際接軌方式。甲乙雙方經友好協商，本著互惠互利的原則，自愿訂立下述融資（借款）合作協議書。
一、借款用途：____專案專用款。
二、借款總額：
投資有限公司使用特別調劑資金借給乙方____萬港幣，約合____萬元人民幣。進款以到位之日牌價為準，還款以人民幣為結算幣種。
三、結算銀行：
乙方在專案所在地自主選擇____銀行____支行作為開戶結算銀行。
四、借款期限：____年
五、借款利率：
乙方按照借款總額的____%每年給甲方支付回報/利息，從借款到位之日起計算，不到位資金不計。付息起始時間，從款到12個月后第一天付第一年利息，期滿日一次性全額返還本金及當年利息。
六、合作方式：
甲乙雙方采取乙方專案資產抵押或其他雙方認可的方式融資借款或以投代貸。第一期專案資金____萬港幣，約合____萬元人民幣，在合同生效后____個工作日內到位；第二期專案資金____萬港幣，約合____萬元人民幣，在合同生效后____個工作日內到位。
七、操作程式：
1、甲方根據乙方提供的專案資料辦理立項、審批、洽談、簽訂合作協議書；
2、乙方委托雙方確認的權威法律機構進行專案法律認定，并出具法律認定書，以此作為專案合作融資貸款的法律依據；
3、乙方提供融資借款合作的全部必備檔和資料后，雙方確認合法有效，在五個工作日內依據中國政府外資、外債的有關規定簽訂正式合同。
4、雙方依據上述檔，作為融資借款合作的法律文本，開展各自負責的各項工作，并承擔相應的法律責任。
八、責任條款：
1、甲方委派兼職的財務總監定期到乙方專案所在地對專案資金，進行使用監督和檢查（合理差旅費由乙方承擔，工資由甲方承擔）。
2、乙方確認自己有能力履約，在雙方簽約15個工作日內向甲方提供借款申請書、借款資金使用計畫書、借款資金還款計畫書和相關的法律檔（法律認定書），承諾安全合法付息還本結匯，決不變相將借款進入賭場帳戶。債權債務雙方共同主張資金合理用於政府批準的.專案建設上，債務方提供政府對專案的核準支持檔，和有關法律認證檔，保證專款專用，不隨意挪用，并不受政府方面強加的不合理干預和影響。若因債務方專案自身原因或在政策法律上得不到政府的支持，債務方自負一切后果。
3、甲方收到乙方提供的上述檔資料，經審核確認合法有效，應保證在協議規定的時間內簽訂正式合同（合同應遵循中國的有關法律法規）。甲方因自身原因不能如期簽訂合同，應按雙方協議的約定賠償乙方的經濟損失（賠償數額雙方根據實際情況補充協議）。
4、甲乙雙方約定，在本協議履行過程中，不干預、不干涉對方的商業活動，并諾守對方商業秘密，雙方在履行本協議時，約定不發生任何經濟與法律糾紛。
甲方：___________乙方：___________
日期：___________日期：___________
融資合作協議合同 4
甲 方: ___________(以下簡稱甲方)
公司地址 : _____________________
聯系電話 : _____________________
傳真: __________________________
郵 編: _________________________
外 方:___________(以下簡稱乙方)
公司地址 :______________________
聯系電話 : _____________________
傳真: __________________________
郵 編: _________________________
甲 、乙雙方經友好,坦誠協商,就甲方的建設項目投融資合作事宜，達成共識如下：
一、公司名稱： _______________________________________________ (暫定)
二、 公司注冊地址 :____________________________________________
三、 項目總投資 _____________萬美元, 注冊資本___________萬美元
甲方投資 _______________萬美元, 乙方投資___________萬美元
四、 甲方建設項目需提供的投融資總額約為_________________萬美元。
五、 甲,乙雙方擬共同成立合作公司,乙方擬以現匯作為合作條件;甲方擬以項目的土地 ,固定資產和未來收益作為合作條件。乙方所提供的建設資金分批進入中外合作公司的外匯賬戶后 ,使用期為 15 年,前 3 年為建設期,建設期內免本息。從第 4 年底開始 ,甲方每年按 12 %的保底利潤支付乙方紅利,連續 12 年,到期不再還本息。
六 、 使乙方所提供的資金安全進入和匯出,雙方就成立“中外合作公司” ，設立 “外匯賬戶” 。
七、乙方負責提供申辦合作公司所需的有關證明材料，甲方負責在當地辦理申報，立項，注冊等一切相關手續。雙方保證提供給對方的材料是完整的，真實的，有效的。
八、甲方企事業用于抵押的企業的資產及建設項目，需根據中華人民共和國擔保之規定，需項目擔保 ，作為與乙方的引資條件，若由于任何不確定因素造成不能按時將利潤支付給澳方的，乙方有權接管合作項目的經營權，直至收回投資后，將項目的經營權歸還甲方。
九、甲方建設項目的未來收益，需按中華人民共和國合資合作法規定由雙方認可的`評估或誰機構進行分析評定和投資風險的估算后，作為乙方風險投資的依據。
十、 中外合作公司成立后，乙方不參與今后合作公司的一切經營活動，也不承擔合作公司的所有法律與經濟責任，只負責提供資金的監督使用和調配。合作期滿后，乙方無條件退出，合作公司及全部甲方所有。
十一 、 甲,乙雙方在引資合作過程中所產生的有關前期動作費用,境內部分由甲方墊付 ,境外部分由乙方承擔。
十二 、 由此合作意向書所涉及的甲方與第三摩肩接踵經濟關系及連帶責任關系,均與乙方無關。
十三 、 乙方資金到位同時,按實際到位資金的_______ % ,甲方支付第三方_______一次性融資咨詢服務費用。
十四 、 本合作意向書,由雙方代表簽字后確認。
十五 、 本合作意向書一式二份,雙方各執一份。未盡事宜,雙方另行協商。
中方：______________________
外方：______________________
日期：______________________
融資合作協議合同 5
甲方：
乙方：
甲乙雙方在平等、互利的原則基礎上，就忻阜高速公路項目建設引進呆帳款（即形象資金）達成如下協議：
一、甲方負責為乙方就忻阜高速公路項目建設引進呆帳款壹拾貳億元人民幣。
進款行：中國銀行太原西山支行
二、甲方保證資金來源的真實性和合法性。
三、甲方按照和乙方訂立的操作程序，保證資金按時、足額到位。（可分幾批進行操作）。
四、乙方積極配合甲方進款事宜，并按甲方要求支付差旅費和資金移動費用。
五、成功融資后（以資金到乙方帳戶為準），乙方即刻解決甲方資金貼息，即過款總額的`10%，如甲方不能在約定時間內引進該筆資金，則由甲方承擔所產生的一切費用，（含乙方已支付的差旅費和乙方自身的費用）
以上協議自雙方簽訂之日起生效，由甲乙雙方共同遵守并嚴格按照協議條款執行。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方：
乙方：
xx年xx月xx日
融資合作協議合同 6
甲方：_________________
乙方：_________________
根據甲方與建設單位簽訂的'工程《建設工程施工合同》（以下簡稱《施工合同》），經甲乙雙方對《施工合同》進行深入分析，鑒于甲方缺乏工程施工前期資金，雙方同意，由甲方組建該工程施工項目部，由乙方籌措資金對該工程項目進行風險融資合作。為了進一步明確雙方的權利、義務，經雙方協商一致，簽訂本項目融資合作協議書。
一、工程基本情況
1、工程名稱：_________________
2、工程地點：_________________
3、工程規模及結構形式、層數：_________________建筑面積_____________平方米，結構：_____________。
4、承包范圍：_________________
5、承包方式：_________________包工包料
6、工期：_________________天（總日歷天數）
7、工程總造價（不含養老保險費）：_________________合同價款金額（大寫）：_________________
人民幣（小寫￥元）。工程總造價以工程最終結算造價為準。以上工程基本情況以甲方與建設單位簽訂的《施工合同》為準。
甲方（簽名）：_________________
乙方（簽名）：_________________
_________________年_________________月_________________日
融資合作協議合同 7
甲方：
乙方：
甲方為了盡快融到項目資金，加快各投資項目的建設進程，早日實現公司的發展戰略目標，力爭____年上市，特委托乙方為其提供公司項目投資管理、籌融資咨詢服務工作，就甲方委托乙方開展經營資金引進和融資合作事宜達成如下協議：
一、甲方委托乙方作為___項目資金引進和融資管理顧問，全權代理負責甲方經營資金引進和融資工作，并向甲方提供相關顧問服務和居間服務，乙方接受委托。
二、甲方主要職責：
1、全力指導和支持、配合乙方引資或融資工作。
2、及時提供引資或融資所需真實、有效的各項文件資料。
3、及時辦理引資或融資的相關手續，承擔約定付款義務。
4、遵守協議承諾，維護乙方權益。
三、乙方主要職責：
1、乙方接受委托時甲方應出示營業執照等合法資格證明。
2、乙方在履行本合同的過程中，可以向第三方表明其為甲方的居間人，并可以向第三方介紹甲方融資的相關情況。
3、乙方認真完成甲方的委托事項，即按照合同第一條規定的內容為甲方尋求機會，并為甲方與相關對方當事人簽署合同或協議提供聯絡、協助、撮合等服務。
4、乙方在代理甲方的委托事項過程中，因甲方過錯造成損失時，乙方有權要求甲方承擔賠償責任。
5、乙方對甲方所融資款項不承擔任何性質的擔保責任。
6、甲方應配合乙方與金融公司的談判，不得無故推遲或拒絕;
7、甲方應按協議要求向乙方支付相應服務費用。
四、成本與費用核算：
1、根據甲方___公司___號文件（該文件為本協議的`附件），關于對公司項目籌融資工作成功人員給予獎勵的決定，如果乙方為甲方提供的公司項目籌融資工作獲得成功，甲方須按實際到位資金的%給予乙方獎勵，并在資金到位十天內將獎勵金額匯到乙方賬戶，不得以任何理由拖延付款，否則視為甲方違約，如甲方違約，須付乙方違約金____元。
五、違約責任；
雙方中的任何一方除遇不可抗力，不得擅自毀約，擅自毀約作違約論。違約方需向守約方賠償損失。
六、其它；
1、本協議書未盡事宜雙方協商解決；
2、本協議書雙方簽字蓋章后即生效，到期無異議自動順延；
3、本協議書一式二份，各執一份，具有同等法律效力；
4、本協議書內容雙方均有義務保守機密，不得擅自對外泄露；
5、本協議書爭議交深圳仲裁委員會按現行有效的仲裁規則進行仲裁，裁決是終局的，甲乙雙方共同遵守。
甲方代表簽字：乙方代表簽字：
甲方單位蓋章：甲方單位蓋章：
日期：日期：
融資合作協議合同 8
合同編號：_______________________
甲方：_____________________________
住所：_____________________________
法定代表人：_____________________________
聯系電話：_____________________________
乙方：_____________________________
住所：_____________________________
法定代表人：_____________________________
聯系電話：_____________________________
鑒于甲方正在就__________項目進行（股權/債權）融資，經雙方友好協商，達成如下合作協議：
第一條合作事項：由乙方根據甲方項目特點從乙方投資商情報資料庫中精選出適量的特定投資商資料給甲方，甲方在乙方指導下，進行融資操作和實施，融資成功后，甲方支付相應融資費用。
第二條甲方需提供或明確如下具體資料或事項
1、正規的商業計劃書，沒有商業計劃書或商業計劃書嚴重不合格的客戶，我們不提供此項服務；請參見我們商業計劃書頁委托協議范本中關于委托方需提供資料要點：委托協議。
2、甲方已經與哪些客戶進行了融資洽談，以避免我們提供資料的重復，同時我們也從中了解甲方在融資過程中存在的問題，利于今后指導改進。
3、甲方應及時與乙方溝通項目融資合作進展情況，以便及時調整融資策略，提高成功性。
4、及時提供其它乙方認為非常重要的相關資料。
第三條乙方義務
1、根據乙方所提供項目的具體情況，從乙方投資商情報資料庫中精選出__________家特定投資商情報資料交給甲方；
2、乙方應對甲方的融資提供適當的.指導，包括融資策略、談判策略等的溝通；
3、乙方應對甲方與投資方的合作協議進行指導。
4、出于時間考慮，原則上，乙方不到甲方現場進行工作指導，若確需到現場，在雙方商定后再特別對待。
第四條費用支付
1、在雙方簽定融資合作協議和保密協議后____工作日內，甲方支付人民幣________元（大寫：）前期融資服務費定金和提供項目相關資料，乙方應在接到項目相關資料后__________小時內將選定的特定投資商情報資料發送給甲方。若甲方所提供項目資料不符合乙方要求，甲方在__________________個工作日內未提供符合要求的資料給乙方的，乙方有權拒絕或推遲后續服務，直到甲方完善資料。
2、在甲方第一筆融資資金到位之日起____日內，甲方應向乙方指定賬戶支付________元（大寫：）融資服務費（不含前期融資服務費定金）。
第五條委托期限自_______年________月________日至____年____月____日止。
第六條違約責任：若乙方收取了費用后，無故不履行相關義務，則甲方有權要求乙方按已經支付金額的雙倍返還違約金。若甲方不按本合同約定支付相關款項，則自應支付之日起，每逾期一天，按未支付金額的千分之五支付違約金。
第七條合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生爭議，由雙方當事人協商解決；協商不成，雙方均可向合同簽訂地的有管轄權的法院起訴。
第八條本合同一式兩份，由雙方簽字生效。本協議自雙方簽字蓋章程之日起生效。
甲方（章）：_____________________________
法定代表人或授權代表簽字：_____________________________
簽字時間：__________________年__________________月__________________日
乙方：_____________________________
法定代表人或授權代表簽字：_____________________________
簽字時間：__________________年__________________月__________________日
融資合作協議合同 9
甲方：
乙方：
甲乙雙方在平等、互利的原則基礎上，就___________高速公路項目建設引進呆帳款(即形象資金)達成如下協議：
一、甲方負責為乙方就忻阜高速公路項目建設引進呆帳款壹拾貳億元人民幣。
進款行：
二、甲方保證資金來源的真實性和合法性。
三、甲方按照和乙方訂立的操作程序，保證資金按時、足額到位。(可分幾批進行操作)。
四、乙方積極配合甲方進款事宜，并按甲方要求支付差旅費和資金移動費用。
五、成功融資后(以資金到乙方賬戶為準)，乙方即刻解決甲方資金貼息，即過款總額的`10%，如甲方不能在約定時間內引進該筆資金，則由甲方承擔所產生的一切費用，(含乙方已支付的差旅費和乙方自身的費用)
以上協議自雙方簽訂之日起生效，由甲乙雙方共同遵守并嚴格按照協議條款執行。
本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方：乙方：
____年____月____日
融資合作協議合同 10
甲方：
乙方：
為了促進甲乙雙方業務發展，給客戶提供典當融資服務，本著合法、公平、公正的原則，雙方結成深度的戰略合作伙伴關系，達成以下共識：
一、凡自愿以自有房產向甲乙雙方辦理抵押借款的.客戶（甲方辦理一抵，乙方辦理二抵），均可成為甲乙雙方的服務對象。
二、乙方向甲方推薦優質項目及客戶，提供典當客戶相關資料，由甲方獨立調研客戶貸款資質，確定評估價值和典當借款金額。在尋找客戶過程中支出的費用由乙方自行承擔。
三、甲乙雙方提供給對方的所有文件（包括紙質和其他介質文件）和客戶資料都屬機密信息，應妥善保管，在未征得對方同意前，不得用作任何與雙方合作內容無關的用途，也不得向第三方透露或許可第三方使用。任何一方違反保密條款造成損失的，均應承擔法律責任并進行賠償。
四、甲乙雙方以及客戶同時到行政中心辦理抵押登記，他項權證各自持有，房屋產權證由甲方持有。
五、雙方達成合作關系后，應積極為合作創造各種有利條件，落實本協議內容。
六、本協議由甲乙雙方共同制定，對雙方具有同等約束力，未經另一方書面同意，任何一方不得擅自修改、終止本協議。未盡事宜，以補充協議為準并具有同等法律效力。
七、凡因履行本協議產生的爭議，雙方應友好協商解決；協商不成的向浙江省杭州市上城區人民法院起訴。
八、本協議一式兩份，雙方各持一份，有效期壹年，甲乙雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________
甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
電話：_______________________ 電話：___________________________
傳真：_______________________ 傳真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
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