高等學(xué)校學(xué)生貧困證明表格
高等學(xué)校學(xué)生家庭貧困情況證明表
學(xué)校： 院(系)： 專業(yè)： 年級：
| 生本人基本情況 | 姓 名 | 性 別 |
出生 年月 |
民 族 | |||||||||||
| 身份證號碼 | 政治面貌 |
入學(xué)前 戶口 |
□城鎮(zhèn) □農(nóng)村 | ||||||||||||
| 家庭人口數(shù) |
畢業(yè) 學(xué)校 |
個人 特長 |
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| 家庭通訊信息 | 詳細(xì)通訊地址 | ||||||||||||||
| 郵政編碼 | 聯(lián)系電話 | （區(qū)號）－ | |||||||||||||
| 家庭成員情況 | 姓名 | 年齡 |
與學(xué)生 關(guān)系 |
工作（學(xué)習(xí)）單位 | 職業(yè) | 年收入（元） | 健康狀況 | ||||||||
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影響家庭經(jīng)濟(jì) 狀況有關(guān)信息 |
家庭人均年收入 （元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況 。 家庭遭受自然災(zāi)害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。 家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。 家庭成員失業(yè)情況： 。家庭欠債情況： 。 其他情況： 。 |
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| 簽章 | 學(xué)生本人 | 學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人 | |||||||||||||
| 學(xué)生家庭所在地村委會或居委會 |
經(jīng)辦人簽字： 單位名稱： （加蓋公章） 年 月 日 |
學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門 |
經(jīng)辦人簽字： 單位名稱： （加蓋公章） 年 月 日 |
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| 民政部門信息 | 詳細(xì)通訊地址 | ||||||||||||||
| 郵政編碼 | 聯(lián)系電話 | （區(qū)號）－ | |||||||||||||
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