關于區社保醫療工傷生育保險科的工作總結
20XX年醫療工傷生育保險科在局黨組、局長室的正確領導下，緊緊圍繞局工作目標任務和科室工作職能，團結協作，銳意進取，扎實工作，順利提前完成了各項工作任務，并取得較好的成績。截止20XX年11月底，**區有參加工傷保險180208人、醫療保險52809人、居民醫保7萬多人、子女統籌2453人、生育保險45023人。現將我科室年度工作情況總結如下：
一、意識與行動并重，繼續積極參加文明機關創建活動，并促進管理水平和服務質量全面提高。
為了全面貫徹落實科學發展觀和“三個代表”重要思想，進一步轉變工作職能，不斷改進機關作風，樹立“行為規范、運轉協調、公正透明、廉潔高效”的機關新形象，我們按照上級有關部門的部署，繼續參加各項文明創建活動。
（一）積極參加以“優質服務、優良秩序、優美環境、當人民滿意公仆”為主題的文明機關創建活動。以保先教育為契機，深入開展效能建設和行風建設，貫徹落實科學發展觀，求真務實，重實際、重實干、重實效，樹立實事求是的工作作風。年中我們科室完善了七項具體措施，并不斷改善服務態度，提高服務質量，強化服務意識和群眾觀念，為參保人員排憂解難。
（二）積極配合局里開展的效能革命，努力做到明確管理職責，簡化辦事程序，縮短流轉時限，大力推行首問負責制、一次性告知制和AB崗制，切實改進工作效率。推行文明用語，杜絕服務忌語，講求工作藝術和工作方法，推行“愛心服務”和“親情服務”，使辦事群眾滿意。
（三）重視黨風（行風）廉政建設，認真參加本局組織的學習廉政建設和反腐敗斗爭的理論和指導，認真學習黨紀、政紀及廉政法規，積極學習觀看有關廉政教育正反兩方面典型的宣傳資料和電教片。繼續創建好三優文明窗口，落實業務辦理“綠色通道”，精簡和公布辦事流程，杜絕“吃、拿、拖、卡、要”現象發生。
二、化“經濟危機”為轉機，以建筑施工企業農民工參保為重點，大力推進農民工參加工傷保險。
今年市局雖然沒有下達工傷保險擴面任務，但是**區委區政府則將20XX年工傷保險擴面工作繼續列為**區十大為民辦實事之一，要求20XX年底參保人數達到18萬人。其壓力之重，難度之大可想而知，但我們認真總結08年的工作經驗，在繼續認真組織實施農民工參加工傷保險的基礎上，突出兩個點：
①化“經濟危機”為轉機，突出建立工傷保險保障機制為亮點，切實解決企業在當前“金融危機”形勢下的后顧之憂，突破“工傷擴面難，保住擴面更難”的局面。我們精心組織，加大宣傳力度，在“今日**”報上定期專欄刊登相關政策解釋和知識問答；并在我區主要的工業基地和外來人口比較密集的工業區擺攤設點開展工傷保險咨詢活動，發放《工傷保險業務流程表》和《工傷保險待遇一覽表》各5000余份，《參加工傷保險須知》3000多份，《工傷保險條例》1000多本，積極宣傳工傷保險條例，努力提高各私營企業主及勞動者的參保意識。我們通過多渠道、多角度的宣傳，讓企業、職工了解、理解，甚至掌握工傷保險法律政策，更好地增強工傷保險意識。在活動現場，我們工作人員積極宣講工傷保險在化解企業經營風險所具有的重要作用和積極意義，使工傷保險政策深入人心；在宣傳過程中做到“五講清”即：講清社會保險的法定性和強制性；講清參保對企業長遠發展的積極意義；講清拒不繳納社會保險費是一種違法行為；講清擴面的要求；講清參保手續如何辦理。截止20XX年11月底，全區工傷保險參保人員達180208人，比上一年凈增6105人。截止日前，工傷待遇已經支付651起，金額達487多萬元。
以建筑施工企業農民工參保為重點，大力推進農民工參加工傷保險。**區建設工程項目農民工工傷保險從2008年至今，共計有275個建設工程項目申報了工傷保險，參保人員達47453人，工程總造價60.32億元，收繳保險費金額為663.5萬元。我們的做法(！)有三：㈠是早認識，早準備，找配合，形成了推進工作的強大合力。07年我們就已經向區建設局吹吹風，做好了兵馬未行糧草先動的準備，12月份市政府文件一出臺，08年區建設局就專題發文《轉發**市建筑施工企業農民工參加工傷保險實施意見的通知》；㈡是措施硬，政策細，摸索出了一條切合實際的工作路子。在開展建筑業農民工參保工作初期，我們分局不等不靠，克服困難，主動做到“三個爭取”：爭取區委、區政府的高度重視，爭取相關部門的積極配合，爭取企業和農民工的大力支持，分局一把手親自抓，勤匯報，勤溝通，創造性地開展工作。我們結合**實際，聯系**建筑行業協會召開座談會進行政策溝通，堅決貫徹“項目參保、造價提取、一次繳納、全員覆蓋”的參保繳費辦法，由于比較適合建筑施工企業的特點，減輕了建筑施工企業勞資人員的工作量，因而接受程序高，擴面進展快，保證了參保、繳費工作的有條不紊、整體推進，打開了工作局面。㈢是重管理，強服務，完善一次性告知和即時辦理程序，并創造性地提出向企業公布**社保分局工傷科的郵箱地址，確定由專人負責收取郵件提供的參保農民工名冊，切實提升了工傷保險工作的質量和水平；再者充分利用建設系統的信息平臺，向所有**中標建筑施工單位發短信通知提醒盡早參加工傷保險，落實參保人員，切實分散用人單位的工傷待遇支付風險，受到了廣大參保職工和工傷職工的贊揚。
三、擴面與管理并重，積極探索醫療結算新模式，進一步強化醫療費用審核管理和扎實開展醫院稽查工作。
（一）繼續擴大醫療保險覆蓋面。年初根據市局下達的指標，借“五險合一”征繳的東風，醫保擴面工作采取穩步增長、宣傳與服務齊步上的做法。截止日前，我區醫療保險參保人數已達52809人，其中基本醫療保險42194人，公務員醫療補助10513人，離休人員80人和二等乙級以上的革命傷殘軍人22人；與去年末相比，凈增參保人數15439人，已提前超額完成市局下達的擴面任務。
（二）為完善我市醫療保險結算體系，合理有效使用醫療保險基金，激勵定點醫療機構降低醫療成本，更好地保障職工的基本醫療需求，減輕參保人員的個人負擔，探索建立多元化的醫療保險費用支付體系，我們率先嘗試通過變革醫療保險付費制度，出臺了針對精神疾病的單病種定額結算政策，從用藥、檢查治療方法選擇到護理一步步都有章可循。這一方法于07年12月份開始結算，已經運行兩年左右的時間，在不降低醫療水平的條件下，醫療保險基金支出比原先的按項目付費節約了近200萬元。目前單病種定額結算政策運行良好，下一階段我們還需要組織專家分析評估，完善規范并及時調整結算方案。
（三）全力做好城鎮居民基本醫療保險實施工作。通過協調教育、財政、地稅、衛生、街道社區等部門或機構，共同做好居民醫保政策的組織實施。根據市局要求，由商業公司參與辦理未成人醫療保險具體事項的操作。截止日前，我區城鎮居民基本醫療保險參保人數達7萬多人。
（四）做好農民工醫療保險的組織實施工作。農民工是一個比較特殊的群體，年輕的多，工作流動性大，我們突出以城鎮用人單位建立勞動關系的農民工參保為重點，以農民工比較集中的制造業、建筑業和服務性行業為重點，通過抓重點，有力地推動了市區農民工醫療保險的擴面工作。截止日前，我區農民工參加醫療保險人數達12338人，超額完成市局下達的擴面指標。
（五）積極做好子女統籌政策出臺后的各項完善工作。為解決機關工作人員子女醫療費用的.后顧之憂，合理使用有限的衛生資源，分局于20XX年10月1日開始實施子女統籌一卡通，我們采取合理節制和不定時稽查相結合，目前參保人群達2453人，受到了機關工作人員的一致好評。
（六）切實做好定點醫療機構的管理工作。①年中我們與20家定點醫療機構簽訂了服務協議，對定點醫療機構的醫療保險服務實行合同管理，以合同形式調整和約束定點醫院服務內容形式，為參保人員提供良好服務；做到分局醫保工作和定點醫療機構的緊密配合、及時溝通，力求把方便留給參保人，維護參保人的合法權益。②加強對定點醫院的服務指導工作。為加強醫療保險政策的宣傳，擴大社保影響，方便參保病人就診，我們幫助定點醫院制訂內容、格式統一的宣傳欄并加強溝通。③不定期召開部分定點醫院座談會，通過溝通來增進相互理解和支持，督促定點醫院成立醫保辦、落實醫保政策。
（七）完善日常的就醫管理服務工作。①專題專人安排落實09年第二輪企事業單位退休人員和參加居民醫保人員免費體檢工作，以期切實掌握轄區內退休人員的健康狀況。②建立慢性疾病人員、異地安置人員和轉外就醫申報核準登記制度，累計登記了179位特殊病。③實行醫療保險灰名單管理，有效防止醫療保險基金的流失。④推行便民服務新舉措。特殊病種門診由原來每年二次報銷改為現在的即時受理；異地安置人員醫療費報銷實行郵寄、代辦服務；即時辦理離休干部、異地安置人員窗口零星報銷業務。⑤嚴格執行兩個目錄。由于兩個目錄都采用準入法，對我們的審核工作帶來了很大的挑戰，許多難題需要我們去探索。隨著工作量的增加，對我們窗口的工作人員的要求也更高，大家必須邊學習邊工作，不僅要清楚項目而且要明確使用范圍與商品價格。為了適應醫療需求，我們的審核嚴格按照初審和復核制度，加強監督與制約。1月份至今，我們窗口辦理制卡36234張，零星報銷2591筆，報銷金額累計達946多萬元。
（八）加強稽核，杜絕違規刷卡。針對**區2008年醫療保險基金支付審計中發現的男卡女用、成卡兒用、門診就診次數異常頻繁等違規刷卡現象，我們分局高度重視，召開專題會議，研究切實可行的整改措施，比如組織稽核人員進行日常明察稽核，開展了針對人、證、卡相符與規范用藥等專項稽核行動，核對參保人是否做到人、證、卡相符，是否超量開具處方等等。同時要求各定點醫療機構、定點零售藥店針對上述違規行為進行自查自糾，明確定點醫療機構必須在門診診療室里擺放“人、證、卡相符”，在兒科還擺放“禁止成卡兒用”等警示牌。截止日前，經調查取證，我們已經向14位違規參保人追回流失的醫保基金4540.32元。
（九）強化醫院審核和稽查力度，探索性地開展醫保稽核工作。①擴大審核限制藥品范圍。對有明確量化指標的限制使用范圍的藥品，做到從點上抽查到面上普查，促進醫院規范使用限制藥品，目前已見明顯成效。②細化審核項目，深入定點醫院調研，抽查參保人員病歷。平時對不同定點醫療機構分析研究不同的審核辦法，對無意違規的項目采取告知改正，使醫院重視內部管理上的薄弱環節。③建立違規行為的事前預防、事中監測、事后審核相結合的稽核機制，探索性地開展醫保稽核工作。④加強對定點醫療機構的考核評議，開展參保人員滿意度定期調查，設立舉報電話，聘請社會監督員，形成全社會廣泛參與的醫療保險監督氛圍。截止日前，我們審核醫院門診藥品240863人次、門診診療66465人次、住院藥品10238人次和住院診療22426人次，支付金額達1800多萬元，合計剔除費用23余萬元。
四、服務與管理并重，推進生育保險順利發展
生育保險實施到今天，由于各級領導部門的高度重視、政策宣傳到位、征繳措施有力，生育保險今年穩步健康快速發展。為了使生育保險真正有利于維護女職工合法權益，得到企業擁護，我們嚴格貫徹落實《**市生育保險辦法》，合理設置生育保險業務工作流程，準確及時核發生育保險待遇，建好生育保險待遇支付檔案，積極開展生育保險宣傳教育和咨詢服務。另外，我們積極吸納兄弟單位的優秀經驗，對原有關制度進行相應修改完善，重新制訂《生育保險待遇支付辦事指南》及一次性告知等一系列文本，并通過窗口公示等公開政務，為依法行政奠定基礎。截止日前，總共有45023人參加生育保險，相比上一年凈增加了2786人，生育基金支出394萬元。享受待遇人數為644人，剔除不合格條件19人，有效地防止了生育基金流失。
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