福州市生育保險報銷標準及流程

時間：2020-10-21 13:55:18 生育保險我要投稿

福州市生育保險報銷標準及流程

　　生育保險是國家通過立法，在職業婦女因生育子女而暫時中斷勞動時由國家和社會及時給予生活保障和物質幫助的一項社會保險制度。福州市生育保險報銷標準及流程，我們來看看。

　　1、生育保險的參保對象有哪些?

　　本市行政區域內的所有用人單位，包括機關、事業單位、企業、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織，均應按規定為本單位職工及時辦理參保登記并足額繳納生育保險費。在我市合法就業的外籍、港、澳、臺人員，可自愿參加我市生育保險，享受生育保險待遇。

　　靈活就業人員不參加生育保險，不享受生育保險待遇。

　　2、生育保險費的繳納標準是什么?

　　生育保險費由用人單位繳納，個人不繳費。用人單位按職工工資總額的0.7%按月繳納生育保險費,機關事業單位按職工工資總額的0.35%繳納。生育保險費委托地稅代征。

　　20**年7月1日至20**年6月30日，生育保險繳費基數最低不得低于2941.95元，最高不超過14709.75元。

　　3、生育保險關系如何辦理轉移接續，中斷繳費如何補繳及計算繳費年限?

　　(1)省內跨統籌區轉移的，中斷繳費時間不超過3個月(含3個月)，以參保職工本人當期生育保險繳費工資為基數一次性補繳中斷期間生育保險費后，可視同連續繳費。由用人單位提交《生育保險關系轉移接續申請表(轉入單位)》及原參保地開具的`《參保憑證》辦理轉移手續。

　　(2)中斷繳費時間超過三個月或從省外轉入到我市參保的職工(經組織調動除外)，連續繳費時間重新計算，從最后一次建立生育保險關系起計算繳費年限。

　　4、享受生育保險待遇應滿足什么條件?

　　(1)參保女職工：職工在分娩、妊娠終止、實施計劃生育手術前已參加生育保險且連續繳費滿12個月(含當月)，同時符合國家和我省計劃生育政策。

　　(2)男職工未就業配偶：符合國家計劃生育政策的夫婦，女方未參加生育保險或繳費不滿12個月的，在其分娩或妊娠終止或實施計劃生育手術前，男方有連續正常繳納生育保險費滿12個月(含當月)的，可申請按男職工未就業配偶享受生育保險待遇。(男職工未就業配偶不享受產前檢查費和生育津貼，只享受生育住院分娩費報銷，報銷總額按照最高不超過參保職工應報銷額的70%。即醫保目錄范圍內的住院分娩費用，若其高于定額，按定額的70%報銷;若其低于定額，按其70%報銷。)

　　5、生育保險待遇包括哪些?

　　產檢費、醫療費及生育津貼一覽表

　　產前檢查費住院醫療費生育津貼

　　分娩計生情況醫療費定額產假天數生育津貼計算

　　包干管理標準1000元。單胎順產2500元98天

　　參保職工生育時,所在用人單位上年度月平均繳費工資按每月30天進行折算，按日計發，根據產假天數計算生育津貼。

　　難產(含多胎)3300元難產98+15=113(天)

　　多胎98天+每多育一嬰加15天

　　剖宮產5300元98+15=113(天)

　　流產或引產

　　2000元懷孕未滿4個月(妊娠)流產的15天;懷孕滿4個月(妊娠)流產的42天;

　　懷孕滿7個月(妊娠)流產的98天。

　　無計劃生育手術(包括男職工)600元(一年限報一次)宮內節育器：放置7天，摘取3天;

　　輸卵管：結扎30天，復通術30天;

　　輸精管：結扎15天，復通術15天。

　　備注：(1)一對夫婦符合我省計生規定，領取計劃生育服務證后流產的，可按規定享受生育保險待遇一次。

　　(2)門診流產或引產按實際發生醫療費用手工報銷，但最高不能超過定額2000元。

　　(3)機關事業單位職工生育不享受生育津貼。

　　6、生育保險基金不予支付情況有哪些?

　　醫療事故和境外(含港、澳、臺)發生的生育醫療費用，以及應由其他社會保險基金支付的生育醫療費用等，生育保險基金不予支付。其他社會保險已支付生育醫療費用的，生育保險不實行重復報銷和補償報銷。

　　7、參加生育保險女職工住院分娩醫療費如何結算?

　　女職工住院生育(含分娩、流產、引產)時，提交社會保障卡、計劃生育服務證件原件及復印件給定點醫院，由定點醫院審核有關生育證件，即時刷卡結算生育醫療費。

　　8、刷卡結算分娩費用的參保人員產前檢查費用、生育津貼如何領取?

　　凡在定點醫療機構刷社會保障卡結算分娩費用的參保人員，不需要到醫保中心申領。

　　用人單位正常繳納生育保險費的，企業參保女職工的產前檢查費和生育津貼，可在產后第四個月統一匯入參保職工社會保障卡上的海峽銀行賬戶;機關事業單位的參保職工不享受生育津貼，產前檢查費于出院結算次月統一匯入參保職工本人社會保障卡上的海峽銀行賬戶。參保職工應及時至海峽銀行激活銀行賬戶，以便上述款項轉入。

　　9、分娩期間發生合并癥、并發癥的醫療費用如何結算?

　　分娩住院期間，下列妊娠合并癥或并發癥納入生育保險基金支付：高血壓、糖尿病、肝損傷、羊水栓塞、產后大出血、產后低蛋白血癥、子宮肌瘤剔除術、卵巢囊腫剔除術、子癇、血小板減少癥、心臟病、系統性紅斑狼瘡。自胎兒娩出14天(含14天)后，生育女職工的醫療費用不再由生育保險基金支付。

　　10、在住院分娩期間，嬰兒患病的住院費用如何報銷?

　　住院分娩期間用于治療嬰兒疾病的醫療費用，生育保險基金不予支付。凡獨立結算的嬰兒醫療費用，嬰兒出生三個月內參加城鎮居民醫保的，可由城鎮居民基本醫療保險基金支付待遇。沒有獨立結算的，居民醫保基金也不予支付。

　　11、在異地分娩，如何辦理報備手續?

　　參保職工因異地居住等原因，需在生育保險統籌區外或非協議定點生育醫療機構分娩的(急診或搶救除外)，在住院分娩前應攜帶《福州市參保人員異地生育報備表》、社會保障卡、計劃生育證件至醫保中心窗口登記備案。

　　12、什么情況下可以手工結算生育醫療費用?申報結算應提供什么材料?

　　(1)手工結算幾種情況：因急診或搶救導致未刷卡結算生育費用;參保男職工未就業配偶住院生育的;在福州市轄區外醫院生育的;在門診流產或引產的;住院流產或引產的。

　　(2)手工結算時限：女職工在分娩后自分娩之日起12個月內;流產、引產的在術后6個月內，辦理結算。

　　(3)手工結算提供材料：

　　住院生育――提供《福州市參保人員異地生育報備表》(本統籌區外醫院生育提供)或《福州市生育費用未刷卡結算情況表》、社會保障卡、計劃生育服務證原件及復印件，住院分娩發票原件、費用匯總清單、住院長短期醫囑單、出院小結(以上醫院蓋章有效)，本人農行賬號;住院流產、引產的應同時提供門診病歷原件及復印件;男職工未就業配偶的應同時提供男方身份證原件及復印件、結婚證原件及復印件。

　　門診流產、引產或實施計劃生育手術――提供社會保障卡、計劃生育服務證原件及復印件、本人農行賬號，門診費用發票原件，門診費用清單、門診病歷原件及復印件。

　　13、未參加職工生育保險，生育醫療費是否可以按職工醫療保險或城鎮居民醫療保險結算?

　　(1)職工生育保險與職工醫療保險是兩個不同險種，生育醫療費不屬于職工醫療保險基金支付范圍。

　　(2)參加城鎮居民醫療保險女性居民，符合計劃生育規定的，生育醫療費可由城鎮居民醫保統籌基金支付限額800元，通過手工結算辦理。

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