濟南靈活就業人員醫療保險須知

時間：2022-10-03 06:57:03 醫療保險我要投稿

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濟南靈活就業人員醫療保險須知

　　醫療保險一般指基本醫療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險機構對其給予一定的經濟補償。以下是小編為大家整理的濟南靈活就業人員醫療保險須知相關內容，僅供參考，希望能夠幫助大家！

濟南靈活就業人員醫療保險須知

　　濟南靈活就業人員醫療保險須知1

　　第一條根據《濟南市職工基本醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本實施細則。

　　第二條已在省社會保險經辦機構辦理了基本養老保險登記手續，參加我市職工基本醫療保險的單位，應當持社會保險登記證副本，到所在地市、縣（市）社會保險經辦機構辦理職工基本醫療保險登記手續。

　　第三條參加職工基本醫療保險的靈活就業人員，應當同時參加城鎮企業職工基本養老保險。

　　第四條參保人員發生增減時，用人單位應當于發生增減之日起30日內到社會保險經辦機構辦理增減手續。

　　參保人辦理養老保險退休手續后，由街道辦事處（鎮政府）人力資源和社會保障服務機構（未移交社區管理的由原工作單位）持職工檔案等資料于30日內到社會保險經辦機構辦理待遇變更手續。

　　第五條職工個人月工資收入按國家統計局規定列入工資總額統計的實際收入計算。

　　第六條《辦法》第十二條中規定的退休人員個人賬戶保底封頂額，是指按照退休人員本人月基本養老金（退休金）的4%劃入并扣除大額醫療費救助金等扣繳項目后的月劃賬金額。

　　《辦法》實施時已享受退休人員基本醫療保險待遇的參保人，其個人賬戶月劃賬金額高于相應年齡段封頂額的，按《辦法》實施時的劃賬金額。

　　第七條參保人辦理退休手續后，達到職工基本醫療保險最低繳費年限的，從其被批準退休的次月起享受退休人員的基本醫療保險待遇。

　　參保人辦理退休手續后未達到最低繳費年限，因生活困難無力一次性補足所差月份基本醫療保險費的，可按照人力資源和社會保障部門的規定申請按月繼續繳費。繼續繳費期間享受在職職工的基本醫療保險待遇。

　　第八條2010年7月1日后職工基本醫療保險關系由異地轉入我市的參保人員，辦理退休手續時，其在我市的實際繳費年限應滿10年。實際繳費年限不足10年的，應以辦理退休手續時本市上年度在崗職工月平均工資為基數，一次性補足所差月份的基本醫療保險費，并自次月起享受退休人員的基本醫療保險待遇。

　　第九條連續三年以上按時足額繳費的參保單位發生欠費的，經市、縣（市）社會保險經辦機構批準，可以適當延長其參保人享受統籌基金支付醫療待遇的時間，但最長不超過三個月。

　　第十條單位因分立、改制、重組，其退休人員超過在職職工人數30%的，超過的部分由單位按全市上年度退休人員人均醫療費為每人一次性繳納十年的基本醫療保險費。

　　單位合并、轉讓、租賃、承包、兼并、分立、改制前，應當補齊欠繳的基本醫療保險費和滯納金。接收或繼續經營者，應當承擔原單位參加基本醫療保險的義務。

　　第十一條參保人申請門診規定病種治療的，由社會保險經辦機構組織鑒定確認。經鑒定確認后，發給門診規定病種醫療證，并確定一家定點醫療機構進行治療。確定后一般在一個醫療年度內不得變更。

　　經核準治療門診規定病種疾病所發生的醫療費，由統籌基金按規定報銷。門診規定病種處方外配的，統籌基金不予支付。

　　第十二條定點醫療機構應對門診規定病種患者的病歷、處方單獨管理，并向患者和社會保險經辦機構據實提供醫療費用明細。門診規定病種患者的醫療費，本人憑社會保障卡與定點醫療機構只結算個人負擔部分，其余部分由定點醫療機構與社會保險經辦機構按月結算。

　　第十三條門診規定病種實行分類管理。社會保險經辦機構可對門診規定病種患者進行定期復查，經專家鑒定已基本痊愈的，收回門診規定病種醫療證，停止其享受門診規定病種的待遇。

　　第十四條定點醫療機構必須嚴格掌握入出院的標準。參保人患病確需住院治療的，由醫生開據住院單，經定點醫療機構醫療保險管理部門登記后方可住院。急診病人可先收治住院，但應在三個工作日內補辦登記手續。

　　第十五條參保人在定點醫療機構住院時，應當出示社會保障卡，使用社會保障卡辦理住院登記和出院結算手續。

　　參保人在辦理或補辦社會保障卡期間需要住院的，應當持身份證復印件和住院證復印件到社會保險經辦機構開具無卡證明，并持無卡證明到定點醫療機構辦理住院手續，領卡后及時補登記。出院結算時仍未取得社會保障卡的，暫不結算，取卡后及時補辦結算手續。

　　第十六條定點醫療機構在參保人住院時，應核對其社會保障卡。定點醫療機構應當每天向參保人提供費用清單。發生乙類藥品及統籌基金支付部分費用的診療項目、醫療服務設施項目的費用時，應提前告知參保人。發生統籌基金不予支付的費用，應征得參保人的同意。

　　參保人住院期間，應隨身攜帶社會保障卡備查。

　　第十七條參保人病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的，不得超過七天量。

　　第十八條參保人住院實行首診負責制，對符合住院條件的，首診定點醫療機構必須按規定接收住院，不得借故推諉病人。已經收治住院的病人，因本醫療機構條件所限診治有困難的，要按規定為病人辦理轉院。參保人向上一級定點醫療機構轉院時，應補齊轉入定點醫療機構起付標準的差額。

　　第十九條在同一定點醫療機構急診留觀轉住院的，其留觀期間的醫療費用與住院費用合并計算。急診搶救無效死亡的參保人所發生的急診費用，按照住院規定執行。

　　第二十條工傷保險參保人因工傷康復住院期間發生的職工基本醫療保險支付范圍內的醫療費用，按照住院規定執行，但不收取起付標準。

　　第二十一條生育保險參保人因生育相關疾病住院期間發生的職工基本醫療保險支付范圍內的醫療費用，按照住院規定執行。因生育合并癥發生手術費用的，只報銷手術費用，不收取起付標準。

　　第二十二條參保人患同一種疾病，15日之內一般不得重復住院。

　　第二十三條需異地轉診轉院治療的參保人必須符合下列條件：

　　（一）本市定點醫療機構不能診療的危重疑難病癥；

　　（二）經本市三級甲等定點醫療機構或市級以上專科定點醫療機構檢查、專家會診仍未確診的；

　　（三）接診醫療機構的診療水平高于本市診療水平。

　　第二十四條需異地轉診轉院治療的參保人，應由三級甲等定點醫療機構或市級以上定點專科醫療機構組織專家會診，并提出建議，由定點醫療機構醫療保險管理部門填寫轉診轉院備案表。

　　異地轉診轉院轉入醫療機構屬于異地聯網即時結算醫療機構的，參保人應先持轉診轉院備案表到社會保險經辦機構備案，方可辦理住院手續，出院時醫療費用即時結算；不屬于異地聯網即時結算醫療機構的，醫療費用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑轉診轉院備案表、有效費用單據、病歷首頁復印件、醫囑單復印件、匯總費用明細等材料及時到社會保險經辦機構報銷。

　　參保人未按規定辦理相關手續而自行轉診轉院的，統籌基金不予支付其醫療費用。

　　第二十五條長駐外地工作人員和異地安置退休人員，可以在長駐地選擇定點醫療機構進行診療，由其管理單位持長駐地居住證或戶籍證明復印件、異地人員備案表、所選擇的外地醫療機構名單到社會保險經辦機構備案。所選擇的外地醫療機構原則上一年之內不得更換。

　　上述人員的備案信息發生變化時，應及時辦理備案變更手續。在非備案的醫療機構發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　第二十六條長駐外地工作人員的個人賬戶金，自備案的次月起，由社會保險經辦機構記入社會保障卡金融賬戶區。

　　第二十七條長駐外地工作人員和異地安置退休人員的門診規定病種和普通門診統籌醫療費用，由管理單位憑門診處方、病歷、有效費用單據和費用清單到社會保險經辦機構報銷。

　　第二十八條長駐外地工作人員和異地安置退休人員所選擇的外地醫療機構屬于異地聯網即時結算醫療機構的.，參保人住院時應當先向社會保險經辦機構備案，方可辦理住院手續；出院時醫療費用即時結算；不屬于異地聯網即時結算醫療機構的，醫療費用先由參保人墊付，出院后由管理單位憑有效費用單據、病歷首頁復印件、醫囑單復印件、匯總費用明細等材料及時到社會保險經辦機構報銷。

　　長駐外地工作人員和異地安置退休人員經所選擇的外地醫療機構同意，轉往其他醫療機構住院治療的，按照異地轉診轉院的有關規定執行。

　　第二十九條參保人臨時在外地突發急癥住院治療的，只能報銷其中一所醫療機構的醫療費，如出現多所醫療機構的醫療費單據，必須附有相應轉診證明。參保人入院后須及時告知管理單位，由管理單位于參保人入院后五個工作日內書面告知社會保險經辦機構。醫療費用先由參保人墊付。出院后，由管理單位憑有效費用單據、病歷首頁復印件、醫囑單復印件、匯總費用明細、出入院記錄復印件、相關檢查檢驗單復印件等材料及時到社會保險經辦機構報銷。

　　無特殊原因不按規定書面報告社會保險經辦機構或者經審核不屬于急癥住院的，統籌基金不予支付其醫療費用。

　　第三十條參保人在境外發生的醫療費用，統籌基金不予支付。

　　參保人被單位派駐境外的，應當照常繳納基本醫療保險費。其個人賬戶計入額，單位繳費部分按50%劃入個人賬戶，個人繳費全部計入個人賬戶。

　　第三十一條凡在外地發生的醫療費用，在執行起付標準時，按照國家評定的醫療機構等級確定，未確定等級的，按照我市二級醫療機構的標準執行。

　　第三十二條單位初次參保時，其參保人正在住院治療的，應按有關規定將享受醫療保險待遇之前的住院費用一次性結清。

　　第三十三條參保人住院的基本醫療保險待遇，以出院的時間和繳費狀態作為結算依據。

　　第三十四條本實施細則所稱管理單位，是指用人單位、街道辦事處（鎮政府）人力資源和社會保障服務機構等具體負責為參保人到社會保險經辦機構辦理醫療費用報銷手續的單位。

　　社會保險經辦機構辦理醫療費用報銷時，應當依據報銷時的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施項目范圍。

　　第三十五條本實施細則自印發之日起施行，有效期五年。《濟南市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法實施細則》（濟勞社險字﹝2002﹞38號）同時廢止。