北京市醫保細則詳細解讀

2014年北京市醫保細則詳細解讀

　　2014北京醫保細則：6項醫療自付費可2次報銷

　　大病醫保能二次報銷嗎?對此，我們以北京城鎮居民大病城鎮居民醫療保險6報銷為例。據悉，今年起，每年4月報銷費用將打入參保存折。去年大病患者5月底可拿報銷費用。

　　今天上午，北京市人力社保局出臺《關于做好城鎮居民大病保險工作的通知》，明確參加本市城鎮居民醫保的大病患者將可以二次報銷個人自付的醫療費。其中，包括報銷比例以外個人負擔部分、起付線以下、封頂線以上醫療費、藥品和診療項目目錄中乙類應先行負擔的費用等六項。

　　據統計，全市160萬參保城鎮居民將享受此項政策。今年是大病醫保政策實施的第一年，2013年度參保人員享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇后，個人自付醫療費將按照2012年度本市城鎮居民人均可支配收入36469元為起付標準，起付標準以上部分進行二次報銷。5月底前報銷費用將打入個人參保賬戶。預計本市2400多名大病患者將受益，再次報銷約7000多萬元。

　　本市城鎮居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度，大病保險報銷一年度結算一次。同時，六項醫療自付費用可二次報銷。

　　本次出臺的大病保險的保障對象是參加本市城鎮居民基本醫療保險的人員，主要是四大類人員，包括學生兒童、城鎮老年人、無業居民、殘疾人等。

　　參保人員享受當年城鎮居民基本醫療保險待遇后，個人自付醫療費用(已享受民政部門醫療救助金額做相應扣減)超過上一年度本市城鎮居民人均可支配收入(以下簡稱起付線)的部分，納入大病保險支付范圍。

　　北京城鎮居民大病保險報銷已啟動，每年4月報銷費用將打入參保存折。去年大病患者5月底可拿報銷費用

　　算賬舉例

　　城鎮居民參保人員張某為癌癥患者，2013年醫療總費用49.4萬元(其中門診3.4萬元，住院46萬元)，基本醫療保險報銷了17.2萬元(其中門診0.2萬元，住院17萬元)，個人自付費用32.2萬元(其中門診3.2萬元，住院29萬元)，2012年城鎮居民家庭人均可支配收入為36469元，張某個人自付費用超過了上一年度家庭人均可支配收入285531元(322000元-36469元)，符合大病保險報銷條件。

　　按照“分段計算、累加支付”的方式。大病保險可再報銷166318.6元，也就是，50000元×50%+(285531-50000)元×60%=25000元+141318.6元，個人自付減輕了52%。不過，個人仍負擔155681.4元。

　　提醒需社區首診、持卡就醫

　　市人力社保局特別提示參保居民，大病醫保依據醫保信息系統數據進行報銷，就醫時請參保居民一定要持卡就醫，以確保就醫報銷數據完整，報銷費用準確。同時，參保居民要堅持社區首診制度，合理就醫。

　　在社保卡丟失補換期間，參保居民需留好就醫單據，手工報銷時，醫療費用也將通過信息系統上傳。

　　如參保居民需查詢就醫報銷明細，可到戶籍所在地的社保所查詢個人醫療費用報銷情況。

　　釋疑大病保險基金錢打哪兒來?

　　大病保險實行全市統籌，建立大病保險基金，大病保險基金由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥，預計人均籌資標準為1000元，但是其中財政補貼已經達到了860元，大體一年會籌資8000多萬元。市人力社保局介紹，醫保基金的籌資財政今年的補貼遠遠高于全國的平均水平。這部分錢納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，專款專用，并按照國家及本市有關規定對基金實施監督管理。

　　大病保險基金結余時，轉移至下一年度用于大病保險支出，累計結余達到當年應籌資額度的50%時，由市人力資源社保局會同財政局適當降低下一年度大病保險基金劃撥比例。大病保險基金入不敷出時，可以從當年城鎮居民基本醫療保險基金中補入，當年城鎮居民醫療保險基金入不敷出時，按照《北京市人民政府印發北京市城鎮居民基本醫療保險辦法的通知》予以解決。

　　該政策是否和民政醫療救助重復享受?

　　據市人力社保局介紹，這個政策與民政醫療救助不能重復享受。據悉，民政醫療救助是針對困難群體參保后，在符合城鎮居民醫療保險報銷之后的醫療救助部分，醫療救助按照個人自付部分報銷60%支付，門診報銷費用最高救助每人2000元，住院部分最高救助每人3萬元，此外，9種重特大疾病史最高報銷70%。此次出臺城鎮居民大病二次報銷之后，這部分享受民政醫療救助的困難人群在享受完醫療救助后，如果自付部分還符合大病報銷政策的，依然會按照大病政策報銷。

　　據悉，區縣民政部門負責協助做好本市的大病保險工作，在年度醫療救助工作截止后，應將上一年度本轄區社會救助對象、優撫對象、見義勇為人員、退離居委會老積極分子、95周歲及以上老人等民政對象享受醫療救助的信息，于每年2月10日前提供給區(縣)人力資源和社會保障局醫療保險經辦機構。

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