廣州城鄉居民大病醫保新政策解讀

2014廣州城鄉居民大病醫保新政策解讀

　　大病醫保個人無需額外繳費

　　1日起，廣州正式實施城鄉居民大病醫保，參保人在參加醫保后無需額外繳費即可享受每年12萬元的大病報銷，連續繳費滿5年，年度最高大病醫保報銷額將提升至18萬元。據悉，大病報銷醫療費從昨天零時起開始累計計算，如果市民在醫保定點醫療機構住院，可直接拿醫保卡在醫院劃扣，即實施一站式報銷。

　　此外，記者獲悉，廣州將積極引進商業保險機構參與大病醫保，目前正按照有關程序面向社會進行公開招標。明年1月1日起廣州市居民醫保將與新農合正式合并，屆時將正式實施統一的城鄉居民醫保制度。

　　1.問：個人需要額外繳費嗎?

　　答：個人無需額外繳費

　　廣州市城鄉居民大病醫保政策(以下簡稱“大病醫保”)昨日已正式實施，已參加廣州市2014年過渡期城鎮居民醫保及2014年從化市城鄉居民醫保的參保人可以正式享受大病醫保待遇了。記者了解到，廣州除了增城市民都是參加“新農合”外，其他居民醫保參保人已經能實現大病醫保報銷。

　　據廣州市醫療保險服務管理局副局長何繼明介紹，廣州大病保險費從本市城鄉居民醫保基金中劃撥，參保人員無需另行繳納費用。城鄉居民參保人只要足額繳納城鄉居民基本醫療保險費，即可在享受城鄉居民基本醫療保險待遇的基礎上享受大病保險待遇。2015年度全市(不含增城及從化市)城鄉居民醫保個人繳費標準(含大中專院校學生)為每人152元，增城為每人122元，從化為每人91元。

　　2.問：最高能報銷多少?

　　答：大病醫保最高報18萬

　　對于大病保險最高支付限額，何繼明介紹，在一個城鄉居民醫保年度內，大病醫保年度累計支付最高限額為12萬元。“同時，大病醫保還建立了激勵機制，參保人連續參保繳費兩年以上、不滿5年的，最高支付限額另行增加3萬元，即15萬元，也就是2015、2016年最高12萬，如果連續繳費，到了2017年就可最高個人每年報15萬;連續參保繳費滿5年的，最高支付限額另行增加6萬元。也就是說，如果參保人連續參保繳費滿5年，則參保人在享受城鄉居民基本醫療保險待遇的基礎上，最高能享受大病保險待遇達18萬元。”需要提醒的是，這18萬元是在基本醫保報銷之后進行的“二次報銷”。

　　據市醫保局介紹，在一個城鄉居民醫保年度內，參保人員因病住院或進行門特治療發生的基本醫療費用納入大病保險待遇范圍。參保人員住院或進行門特治療發生的基本醫療費用中，屬于城鄉居民醫保統籌基金全年最高支付限額以下所對應的個人自付醫療費用，全年累計超過1.8萬元以上部分，由大病醫保金支付50%;對于超過最高支付限額的，則超出部分所對應的基本醫療費用部分，由大病保險金支付70%。

　　3.問：大病醫保如何報銷?

　　答：直接持醫保卡報銷

　　市醫保局介紹，與城鄉居民基本醫療保險報銷醫療費用的手續一樣，大病醫保也是在本市社會保險定點醫療機構實行即時結算，參保人只需持本人的醫保(社保)卡就醫，符合規定的醫療費用就能享受到大病醫保“一站式”報銷，無需另行辦理其他報銷手續。但需要說明的是，因異地就醫、信息系統故障等原因導致無法即時報銷的，則需通過零星醫療費報銷方式申報大病醫保待遇。

　　4.問：大病醫保報銷后還能申請醫療救助嗎?

　　答：能申請“第三次報銷”

　　記者了解到，廣州前兩年就實施了《廣州市醫療救助試行辦法》和《廣州市重特大疾病醫療救助試行辦法》兩項新醫療救助政策，根據規定，廣州市戶籍的困難人群和因病致貧的居民，在享受醫保后，每人每年最高的醫療救助可達到14萬元。昨日記者最新獲悉，如果參加廣州城鄉居民醫保，在基本醫保報銷后，可以報銷大病醫保，如果上述兩次報銷后還是個人自付醫療費很多的困難人群，還能繼續申請民政和殘聯部門的最高14萬元的社會醫療救助，也就是申請“第三次報銷”，這樣一來，困難人群生病將獲得更有力的社會保障。

　　5.問：9月1日前的醫療費納入大病醫保嗎?

　　答：從9月1日零點開始計算

　　在廣醫一院心內科住院的徐先生，因為心肺疾病已經第5次入院，每次住院都要花1萬多元，其中個人自付部分每次都要3000~4000元。昨日記者采訪時，徐先生表示他已經住院8日，還要繼續住院一周，那么大病醫保是怎么報銷呢?記者從市醫保局獲悉，類似徐先生這種病例，其納入大病醫保累計的醫療費是從9月1日零點開始計算，這也意味著此次住院徐先生在9月1日前的醫療費不納入，是分開計算。

　　6.問：享受過渡期內大病醫保有條件嗎?

　　答：須繳納2015年醫保費后才能享受

　　需要提醒的是，參加2014年城鎮居民醫保過渡期的參保人，需按規定繳納2015年度城鄉居民醫保費后，方能在享受2014年過渡期(9月～12月)城鄉居民基本醫療保險待遇的基礎上享受大病保險待遇。

　　要參加2015年廣州城鄉居民大病醫保，需要在9月1日至12月20日繳納152元的城鄉居民醫保費，超過期限不予受理。只有5類人群可以中途參保，分別是：終止職工社會醫療保險關系的人員;本市行政區域外轉入本市各類學校全日制就讀的學生;新出生嬰兒;新遷入戶人員;新增的醫療救助對象。

　　居民醫保新農合

　　明年1月起合并

　　據悉，到2015年1月1日，廣州市居民醫保與新農合合并，并將實施統一的城鄉居民醫保制度。屆時，大病醫保待遇將覆蓋廣州市全體城鄉居民醫保參保人。對于已參加2014年新農合的參合人員(如增城市民)，在城鄉居民醫保制度實施前，也即2014年9~12月期間，則繼續按新農合現規定享受大病保障待遇。

　　據悉，廣州實施統一的城鄉醫保制度后，普通門診報銷，未成年人及在校學生可選擇一家基層醫療機構、一家大醫院作為其普通門診專科就醫的定點醫療機構，其他城鄉居民選擇一家基層醫療機構作為定點醫療機構。在定點醫院門診治療時，可享受基金報銷。其中未成年人及在校學生在基層選定醫療機構門診就醫按80%比例支付;經基層選定醫療機構轉診后30日內在定點醫院或專科醫院就醫按50%比例報銷，未經基層選定醫療機構轉診直接到其他選定醫療機構和指定專科醫療機構就醫按40%比例支付。先選擇到基層醫院再去大醫院比直接去大醫院可報銷提高10%。

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