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關于宿松縣新型農村合作醫療政策常見問答
宿松縣新型農村合作醫療政策問答
1、2015年新農合籌資標準是多少?
答：為進一步提高新農合保障水平，不斷滿足農民日益增長的就醫需求，努力實現十二五末新農合人均500元左右的籌資目標，我省確定2015年籌資標準為460元。按照“個人出小頭、政府出大頭”原則，個人參合金100元，財政補助360元。其中農村五保、特殊優撫對象個人參合金由縣民政部門全額代繳，農村低保對象由縣民政部門差額代繳20元。
2、2015年參合對象包括哪些人群?
答：2015年新農合繼續堅持“以戶為單位”參合原則，不得選擇性參合。具體參合對象包括以下六類人群：一是持有我縣農業戶口的農民，農業戶口的中小學生和少年兒童必須跟隨家長一起參加新農合;二是長期居住在我縣農村但未辦理戶籍轉入手續的，如娶進的媳婦和入贅的女婿;三是在城鎮無固定職業且事實上長期居住在農村的城鎮居民，如果未參加城鎮居民醫保可以在居住地參加新農合;四是待產嬰兒可隨父母提前繳納參合金;五是專業漁民可由縣漁政站統一辦理參合手續;六是寺廟專業宗教人員可由縣宗教局統一辦理參合手續。
已參加職工醫保和城鎮居民醫保等非農人員重復參加新農合，是惡意侵占農民的救命錢，將不得享受新農合報銷待遇。
3、2015年參合手續怎么辦理?
答：根據縣政府安排，2015年參合時間原則上在2014年10月下旬至12月15日之間，農戶可在戶籍地或常住地所在村委會(居委會)辦理。辦理參合手續時須提供姓名、性別、出生年月、戶籍地、身份證號碼、與戶主關系等主要信息。另外，外出農民工春節期間可補辦參合手續。
4、參合信息如何查詢?
答：參合農戶在交納參合金時，務必現場索取縣財政局監制的新農合籌資專用收據，2015年1月1日后，可持家庭成員身份證到當地醫療機構查詢，或登錄宿松縣新型農村合作醫療網查詢，對存在信息錯誤、人員遺漏等現象，迅速告知村委會(居委會)，由村委會(居委會)在2015年2月底之前到縣合醫局進行集中糾正補錄。對此后申請遺漏補錄的，縣合醫局不予受理，按照“誰出錯誰負責”的原則進行處理。
5、2015年參合農民可以享受哪些補償待遇?
答：按照義務與權利對等原則，參合農民可享受以下待遇：生病住院補償、大病二次補償、非他方責任外傷住院補償、住院分娩補償、慢性病大額門診補償、門診統籌補償、門診一般診療費及診察費補償、大病申請民政城鄉醫療救助等。
6、為什么要設立補償封頂線?
答：任何保險的保障能力都是有限的，所以新農合分年度分類別設立了不同的補償封頂線，像2014年的補償封頂線如下：一是生病住院(含特殊慢性病門診)基本補償封頂線為26萬元;二是大病二次補償封頂線8萬元;三是非他方責任外傷住院補償封頂線5萬元;四是預警醫院補償封頂線1萬元;五是普通慢性病補償封頂線3300元;六是正常分娩定額補償500元;七是門診統籌補償封頂線45元(家庭成員可共同使用);八是鄉村門診一般診療費每次5-8元、縣級醫院門診診察費每次33-38元。由于我縣還有100多個病種納入了補償不受封頂線限制的按病種付費項目，理論上補償可以突破封頂線，如2014年下倉鎮望墩村李屋組13歲患者方某，因8次住院有2次執行按病種付費，最終50.36萬元的醫藥費，獲得補償38.05萬元，遠遠超過了基本補償與大病二次補償封頂線之和34萬元。
7、什么是按病種付費?
答：醫院傳統方式是按項目付費，這樣導致一些醫院通過多用藥、多檢查、多上項目、延長住院日等措施增加收入，損害患者利益，也不可控地蠶食醫保基金。2010年開始，我省逐步實行按病種付費支付方式改革，即通過“打包”限定每一個病種的費用額度與基金支付額度，患者只要按實際發生額的固定比例支付。其優點包括以下幾方面：一是不設起付線;二是藥品不受用藥目錄限制;三是補償不受封頂線限制;四是促進醫院自主控制費用(醫院費用節約可陽光創收，超支部分則要承擔大頭責任);五是減輕患者籌措醫療費用壓力(患者只要預交個人支付比例的份額，如14歲以下兒童白血病異體基因移植定額28萬元，患者個人支付比例是10%，所以預交金為2.8萬元，待出院時再按實際發生額度的10%多退少補);六是實際報銷比例高，患者承擔少。
按病種付費是患者、醫院、醫保基金三方受益的改革新政，當前存在的問題是醫院通過門診購藥、分解住院、超支后退出按病種付費模式，逃避打包付費責任，監管壓力較大。希望農民朋友學習政策，敢于維權，合力治理醫院投機行為。(具體病種可查看有關公告)
8、為什么要設立起付線?
答：住院起付線是我省綜合醫院級別、醫療費用、可報費用比測算起付基數，原則上一院一年一個標準，并通過省級新農合管理平臺在全省范圍內統一執行，目的是防止小病掛床住院、過度醫療、引導患者流向并促進醫院自主控費。2014年省外定點機構執行起付線1500元，其他公立醫院統一執行1800元，規范民營醫院統一執行3000元，省預警醫院統一執行4000元且每年僅報銷一次。
五保、特殊優撫住院可免起付線，低保對象每年免除首次住院起付線，但無論何類對象，住院費用未達到起付線的不予補償。
9、實施分段補償有何目的?
答：分段補償是結合實際在2013年中期采取的調控措施，其目的是控制小病盲目轉住院、體現向大病患者政策傾斜。2014年執行的比例是：鄉鎮衛生院500元以下部分按75%補償，500元以上部分按86%補償;縣級醫院1500元以下部分按60%補償，1500元以上部分按81%補償;縣外定點醫療機構2萬以下部分按60%補償，2萬以上部分按71%補償(縣外非定點公立醫院相應下調5個百分點)。
對無他方責任外傷(鄉鎮58%、縣級48%、縣外33%)、規范民營醫院(50%)、省預警醫院(30%)、正常分娩(定額500元)住院治療的，不執行分段補償措施。
對小于7歲和大于70歲的無他方責任外傷，執行正常生病補償待遇。
10、新農合補償待遇與籌資標準為什么不能同比例增長?
答：籌資水平決定補償待遇，但籌資水平增長比例不能簡單地理解為補償待遇增長比例。一方面，新農合基金要承擔補償比例提高、藥品目錄擴面、補償病種增加、就醫需求上升、高比例的按病種付費擴面、大病二次補償、物價上漲因素、藥品零差率補助等增量，而且還要還要承擔因救治而存活且仍需長期報銷的“藥罐子”等存量。如尿毒癥透析治療，由于保守治療每月要7000元左右，一些患者堅持一兩年后，只好放棄治療，死亡率非常高，2007年農民群體該類患者在30人上下浮動，基金對這類群體支付總額在40萬元左右;2014年該類患者報銷比例提高到90%，患者數量突破200人，因無錢放棄治療的幾乎沒有，基金對這類群體支付總額超過1200萬元，翻了30倍。
11、大病二次補償怎么結算?
答：為進一步減輕大病患者負擔，我縣2014年首次啟動大病二次補償工作，具體政策是指在獲得基本補償并扣除累計起付線后，自付金額超過2萬元以上的部分，10萬以下按30%保底補償，10萬以上部分按40%保底補償，年大病再補償封頂線為8萬元。
大病二次補償無需專門申請結算，在基本補償結算之時，如符合大病二次補償，將由結算系統自動生成，“一站式”支付。如因先天耳聾在安醫第一附屬醫院安裝人工耳蝸的復興鎮梁公村慶豐組6歲小患者方某，總費用16.82萬元，新農合定額支付11.9萬元后，二次補償再支付9138元，在安醫結算窗口“一站式”支付，患方支付4.13萬元，因二次補償自付比例從30%降到24.57%。
正常分娩、無他方責任外傷、規范民營醫院、省預警醫院等住院費用不享受二次補償待遇。
12、參合農民就醫需要注意哪些事項?
答：根據政策調整與管理需要，參合農民就醫時務必注意以下事項：
(1)了解不予補償的病例及項目：醫療事故、性病、先天不育癥、矯正視力、非功能性整形等治療費用;交通肇事造成的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、在工廠或工地作業時負傷等他方責任外傷;微波、紅外線、紅光等熱療和理療項目及二級以下醫療機構開展的利普刀、體外碎石、射頻熱凝靶點術以及用微創技術治療婦科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘺、鼻竇炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性腫瘤以及骨質增生等手術項目;預防保健項目、境外治療費、PET-CT檢查費、嬰兒保溫箱費、義眼、義齒等不予補償;手寫或非政府財稅部門監制的發票不予補償。
(2)被我縣納入“黑名單”管理的醫院醫療票據不予認可。請患者了解相關醫院信息，對廣告鋪天蓋地誘導患者的醫院，謹慎前往。
(3)為避免上當受騙、貽誤病情，縣外非定點未納入黑名單管理的民營醫院，起付線比公立醫院高，補償比例比公立醫院低;被預警的民營醫院起付線以上部分按30%補償，封頂線1萬元，不保底，不享受大病二次補償，且再次住院不予補償。請謹慎前往。
(4)請妥善保管家庭參合卡(身份證)，村衛生室不得以任何理由滯留患者參合卡，對外借并協助他人替診、騙補者，外借家庭將取消年度內新農合補償政策待遇，情節嚴重的移交司法機關處理。
(5)五保對象縣外住院前，必須由親屬或村委會到縣合醫局履行備案手續，否則不得享受“五保”補償優待。
13、慢性病如何申報?
答：我縣慢性病分特殊慢性病與普通慢性病，目前特殊慢性病包括癌癥、精神病、再障、器官移植、尿毒癥等10類，患者無需辦證，門診治療可比照住院報銷。普通慢性病包括糖尿病、高血壓、心臟病、慢性肝炎等20類，需要提供資料經過專家評審，通過評審者每年最高可獲得3300元門診補償。普通慢性病全年受理申請，上、下半年各集中評審一次，與慢性病對應的公立醫院門診費用納入報銷范圍，原則上上、下半年各結算一次。
14、我縣對詐騙新農合基金行為有何懲處措施?
答：新農合基金由縣財政專戶管理，包括利息都屬參合農民群體共享，希望農民朋友強化互助共濟意識，避免浪費基金行為。門診統籌實行有病門診的補償原則，請農民朋友自覺抵制并舉報村衛生室利用虛假門診銷售藥品及保健品。對替診、假票據等詐騙基金違法行為，縣合醫局與經偵大隊予以堅決打擊，兩年來已有8人被法院判刑。同時鼓勵農民及社會各界參與新農合監管，對舉報住院替診、串換診斷、假票據騙補屬實的，縣合醫局將給予500-2000元獎勵。舉報電話：7819591
15、參合患者如何辦理報銷手續?
答：在合肥、安慶、九江、縣內新農合定點醫療機構住院的，2015年后只要憑患者身份證即可在收治機構結算窗口現場補償;其他非定點醫院住院及慢性病等其他補償到縣合醫局辦理。
結算時須持以下資料：參合患者需持住院(門診)發票、出院小結(門診病歷)、費用清單、本人身份證(兒童持戶口本)、參合IC卡(2015年后廢止)、患者家庭發放農業補貼的農村合作銀行存折，慢性病需加持慢性病就診卡，分娩需加持出生醫學證明，五保戶需加持五保供養證，代理人須加持代理人身份證及復印件，補償金一般在4-7個工作日內完成轉賬。
宿松縣新型農村合作醫療管理局
2014年10月26日
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