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《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目管理辦法》2015施行
《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目管理辦法》今年起施行
1月8日訊 昨日，記者從市醫(yī)保中心了解到，我市自今年1月1日起施行《淮安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目管理辦法》，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目實(shí)行統(tǒng)一管理，門(mén)診特定項(xiàng)目的范圍擴(kuò)大，全市統(tǒng)一增至15類(lèi)，同時(shí)對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用額度也作了統(tǒng)一規(guī)定。
門(mén)診特定項(xiàng)目增至15類(lèi)
什么是門(mén)診特定項(xiàng)目?“是不是‘門(mén)特項(xiàng)目’，首先要經(jīng)過(guò)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。”據(jù)市醫(yī)保中心工作人員金大勇介紹稱(chēng)，“門(mén)特項(xiàng)目”是指，經(jīng)確認(rèn)在門(mén)診治療的費(fèi)用可以列入職工或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金)的疾病。”一般情況下，門(mén)診特定項(xiàng)目有診斷明確、治療周期長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高等特點(diǎn)。
從今年起，屬于我市門(mén)診特定項(xiàng)目的疾病有15類(lèi)，分別是：惡性腫瘤門(mén)診放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎衰竭透析治療、器官組織移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療、慢性肝炎(含肝硬化)、支架術(shù)后抗凝治療(一年)、冠心病、高血壓(很高危)、重度糖尿病、精神類(lèi)疾病、惡性腫瘤術(shù)后、結(jié)核病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤內(nèi)分泌治療、帕金森病。
“新辦法最大的變化就是進(jìn)一步擴(kuò)大了門(mén)診特定項(xiàng)目的范圍。”金大勇以市區(qū)舉例稱(chēng)，原管理辦法中規(guī)定的是12類(lèi)“門(mén)特”項(xiàng)目，新辦法在原來(lái)基礎(chǔ)上新增了再生障礙性貧血、惡性腫瘤內(nèi)分泌治療、帕金森病這3類(lèi)病種。
患者就醫(yī)實(shí)行“三定”管理
新辦法中規(guī)定，門(mén)診特定項(xiàng)目患者，門(mén)診就醫(yī)需要“定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定診療范圍、定費(fèi)用額度”。
其中，“定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”是指，參保患者需要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)就醫(yī)，若參保患者在異地居住或工作，在一個(gè)自然年度內(nèi)，應(yīng)到備案時(shí)指定的一家異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;“定診療范圍”是指，花費(fèi)的藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的規(guī)定內(nèi)，如不在目錄內(nèi)，其費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付;“定費(fèi)用額度”則意味著，參保患者在門(mén)診特定項(xiàng)目政策規(guī)定內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、定額標(biāo)準(zhǔn)以?xún)?nèi)的，可以由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照本地相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例予以支付;當(dāng)年超過(guò)定額標(biāo)準(zhǔn)的部分，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金則不給予支付。
那么，新辦法中規(guī)定的，門(mén)診特定項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)和定額標(biāo)準(zhǔn)分別是多少?據(jù)介紹，門(mén)診特定項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為：精神類(lèi)疾病300元，其他病種750元。在一個(gè)自然年度里，再生性障礙性貧血的定額標(biāo)準(zhǔn)是15000元，支架術(shù)后抗凝治療(一年)是10000元，惡性腫瘤內(nèi)分泌治療是8000元，冠心病、高血壓(很高危)、重度糖尿病、精神類(lèi)疾病、惡性腫瘤術(shù)后均是3000元，結(jié)核病是2000元。而對(duì)于惡性腫瘤門(mén)診放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎衰竭透析治療、器官組織移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療，以及在傳染病醫(yī)院或縣(區(qū))醫(yī)院傳染科收治的慢性肝炎(含肝硬化)等“門(mén)特項(xiàng)目”醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用之和，在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額之內(nèi)，按照規(guī)定比例給予支付。
如何申請(qǐng)門(mén)診特定項(xiàng)目待遇?
“參保者首先要向參保地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書(shū)面申請(qǐng)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室的醫(yī)生填寫(xiě)診斷依據(jù)、治療用藥方案，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)科初審?fù)猓瑘?bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。”金大勇告訴記者，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將會(huì)對(duì)申報(bào)的材料進(jìn)行評(píng)審鑒定，建立門(mén)診特定項(xiàng)目管理檔案。“原則上，門(mén)診特定項(xiàng)目在每年底評(píng)審鑒定一次。”
另?yè)?jù)了解，如果參保人患有其他診斷明確、治療周期長(zhǎng)、門(mén)診費(fèi)用高但不在規(guī)定的15類(lèi)病種的特殊疾病，可以按規(guī)定程序申報(bào)，在年度評(píng)審時(shí)提交專(zhuān)家鑒定。“原則上，市直參保人在三級(jí)以上綜合醫(yī)院申報(bào)，縣區(qū)參保人在二級(jí)以上綜合醫(yī)院申報(bào)。”經(jīng)過(guò)鑒定、審核確認(rèn)后，政策范圍內(nèi)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的定額標(biāo)準(zhǔn)是3000元。
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