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人口老齡化背景下醫療保險發展路徑
伴隨著我國人口老齡化，醫保基金需求與日俱增，醫保可持續發展面臨的挑戰在不斷升級。醫保發展應立足國內現狀，集聚多方資源，發揮制度合力。發展方略的抉擇關乎行業健康發展和社會醫療福利提升，經濟社會意義重大。
提升基層醫療服務能力，加大醫保基金在基層投入。經驗數據表明，三級醫院中30%住院老年病人可以在二級醫院治療。由于我國醫療資源配置比例失調，高端設備和高素質醫師主要集中在三級醫院，基層醫療服務能力嚴重不足，客觀上造成病人就醫行為的集中趨高性。因此，推動全科醫師下基層，提升基層醫療服務能力，成為建立分級診療的必然選擇。醫保基金加大在基層投入，旨在促進醫改，發揮制度合力。按照分級診療原則，確定不同等級醫院的合適病種，參照臨床路徑，確定病種收費和醫保支付標準。醫保基金增加二級及以下醫院的報銷比例，降低基層醫院門檻費，增加三級醫院通過轉診收治病人的報銷比例。
強化協議管理，逐步實現法治醫保。我國人口老齡化對醫保基金增長的影響高于OECD國家，原因之一是不合理治療嚴重。財政對公立醫院補償不足，醫院規模快速擴張，造成醫院對醫保基金過度依賴。由于醫院對醫療資源的壟斷性和醫療服務市場信息的不對稱，導致市場失靈。隨著改革涉入深水區，醫保管理的理念和方式需要與時俱進，由規范、科學、精細化管理轉變為綜合、開放、多元、系統的現代治理。治理要突出醫療服務相關各方的主體地位，強調醫院作為醫療服務供給方的重要地位。治理現代化的實質是法治化，就是依法治理，治理各方依法行事。目前醫保管理架構為“一二三”，即一個結算辦法、兩定協議、三個目錄。在《基本醫療保險條例》尚未出臺之前，《定點醫療機構協議》、《定點藥店協議》成為醫保治理的軟法工具和必由之路。強化協議管理，要求醫保經辦機構依照協議實行治理，兩定機構嚴格遵守協議規定，合規經營，因病施治。
堅守保基本原則，采用適度從緊總額預算管理。根據現行醫保繳費政策，人口老齡化減少醫保基金收入，增加基金支出，加劇了基金收支不平衡。同時基金收入來源有限，基金支出難以控制，長遠來看收支失衡不容忽視。2013年全國225個地區職工醫保統籌基金支大于收，占統籌地區32%，居民醫保有108個地區統籌基金收不抵支，全國醫保可持續發展形勢嚴峻。對此，中國醫療保險研究會把保基本、實現基本醫療保險可持續發展作為今后醫保管理首要工作。醫保管理經驗表明，執行適度從緊的基金總額預算管理，更有利于實現合理治療，倒逼醫院加強成本控制。當前高值耗材普遍使用，是醫保基金支出加速的主要誘因之一。實行醫保分管院長審批制度，是解決問題的有效之舉。實行醫保目錄內藥品、耗材網上統一招標，帶量采購，有利于減少藥品流通環節，降低醫院藥品和耗材價格的高進高出，達成醫院總額預算目標。
建立老年醫療護理保險，緩解社會性住院。為了管理老齡化風險，德國等發達國家制定了《護理保險法》，社會護理保險已成為社會保障體系的重要組成部分。社會性住院是老年人為接受護理服務入住醫院。我國社會護理保險發展滯后降低了護理服務的可及性，導致的社會性住院加速醫保基金支出，加劇病人在三級醫院看病貴、看病難。因此，應借鑒國外成熟經驗，立法先行，建立被保險人資料審查制度、護理津貼制度、護理人員培訓制度、護理服務質量檢查制度等。采取“跟從醫療保險”原則，凡是參加基本醫療保險的被保險人必須參加老年醫療護理保險，從基本醫療保險統籌基金中提取一定比例建立老年醫療護理保險基金。基金單獨管理，封閉運行。老年醫療護理保險按照重視預防、重在基層的發展思路，建立居家、社區護理，保基本護理需求。醫保基金支持二級醫院發展醫療專護，吸收三級醫院中度和重度老年病人、腫瘤晚期病人下沉到二級醫院接受康復護理服務。此外，支持商業長期護理保險，倡導個人儲蓄，分擔老年護理費用。
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