大病醫(yī)保報銷范圍的規(guī)定

時間：2024-07-09 13:50:35 醫(yī)療保險我要投稿

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關(guān)于大病醫(yī)保報銷范圍的規(guī)定

　　大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。

關(guān)于大病醫(yī)保報銷范圍的規(guī)定

　　社保≠全面保障為您人生全面“體檢”

　　針對一些特別貴的大病，我國將建立補(bǔ)充醫(yī)保報銷制度，在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上，再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，以避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險新政要點：

　　一，保障對象城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。

　　二，資金來源

　　從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。

　　三，保障標(biāo)準(zhǔn)

　　患者以年度計的高額醫(yī)療費用，超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。

　　四，保障水平

　　保險實際支付比例不低于50%;原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

　　五，承辦方式

　　政府部門確定報銷等政策，通過招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。

　　不額外增加個人繳費負(fù)擔(dān)

　　據(jù)了解，當(dāng)前，我國有50多種疾病可能造成一些家庭因病致貧和返貧。國家發(fā)改委近日表示，開展大病保險，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷，目的就是為了避免因病致貧、因病返貧。

　　經(jīng)測算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保患者個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用超過這個標(biāo)準(zhǔn)時，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用在基本醫(yī)保已經(jīng)報銷的基礎(chǔ)上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。

　　這里的合規(guī)醫(yī)療費用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費和過度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。

　　商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦大病保險

　　按照文件規(guī)定，大病保險的基金來源于原有的醫(yī)保基金的結(jié)余，而且交給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)來管理，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的方式。

　　承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。

　　同時，要合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，并提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

　　大病醫(yī)保報銷范圍

　　大病醫(yī)療保險的參保人員基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險將報銷50%-75%;大病醫(yī)療保險報銷范圍有一點很重要，就是參保人員超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負(fù)擔(dān)部分，大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險將報銷75%;一個自然年度內(nèi)，累計最高報銷額40萬元。

　　除卻以上情況的介紹，但也有一些例外，不屬于大病醫(yī)療費統(tǒng)籌范圍：

　　第一，未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

　　第二，患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;因交通事故造成傷害的(推薦購買商業(yè)意外傷害保險);

　　第三，因本人違法造成傷害的;

　　第四，因責(zé)任事故引起食物中毒的;

　　第五，因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);

　　第六，因醫(yī)療事故造成傷害的;

　　第七，按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)自理的(推薦購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險)。

　　根據(jù)以上情況的介紹和描述，大病醫(yī)療的保險范圍有限，對于一些突發(fā)事件和和意外情況處理不到位，但是這種情況又是客觀存在出現(xiàn)的，針對此種情況信誠人壽保險股份有限公司指出，應(yīng)該根據(jù)個人實際經(jīng)濟(jì)情況，購買適合自己的人身意外保險和重大疾病保險，有效填補(bǔ)大病醫(yī)療保險報銷范圍賠付問題。

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