徐州市城鎮職工醫療保險現行政策

徐州市城鎮職工醫療保險現行政策

　　(一)門診統籌(含普通門診、門診慢性病，下同)待遇。

　　1、門診統籌基金支付范圍：在基層醫療衛生機構發生的醫保甲類藥品(含基本藥物)、一般診療費和其他符合規定的診療費用，以及醫療保險支付范圍的中藥飲片費用。

　　2、門診統籌起付標準：1500元/年。低保、特困、重度殘疾人按50%執行;70周歲(不含)以下退休的門診慢性病按65%執行;70周歲(含)以上退休人員和建國前參加工作的老工人門診慢性病按50%執行。

　　3、統籌就醫實行選擇定點單位管理。即1+1+1。選擇1家定點基層醫療機構、1家二級或三級定點醫院就醫、1家定點零售藥店購藥。

　　選擇的定點單位及A類藥店就醫購藥，其產生的費用計入門診統籌起付標準;除在醫保定點的專科醫療機構專科門診和中醫醫療機構就醫以及急診和急救外，在其他定點單位就醫購藥的費用只能使用個人賬戶，不計入門診統籌起付標準，統籌基金不予支付。定點單位已經選定，在一個統籌年度內原則上不予變更。(本門診部為基本醫療保險專科門診定點醫療機構)。

　　當統籌年度內就醫購藥的費用超過門診統籌起付標準后，只有在選定的定點醫療機構和A類藥店繼續發生的醫療費用，才能由統籌基金按規定給予補助。

　　4、門診補助比例

　　在自選的實行零差率銷售的基層醫療衛生機構(含愛心醫院)就醫，超過起付標準所發生的費用，門診統籌基金按75%的比例予以補助;

　　在其他自選的基層醫療衛生機構和A類定點零售藥店按70%補助;

　　在自選的二級醫院，按60%補助;

　　在自選的三級醫院，按50%補助;

　　70周歲(不含)以下、70周歲(含)以上退休人員和建國前參加工作的老工人在上述基礎上補助比例分別提高5個10個百分點。

　　5、門診補助最高限額。一個統籌年度內，普通門診統籌基金最高補助限額為1200元。在此基礎上，三類門診慢性病增加到1500元、二類門診慢性病增加到2000元、一類門診慢性病增加到2500元。

　　同時患兩種及以上慢性病的患者，在以上單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，按同時患上述另一統籌基金最高補助限額病種的補助額之60%進行再補助。

　　一類門診慢性病：慢性活動性肝炎;肝硬化失代償;慢性腎功能不全(非透析治療);腎病綜合征;再生障礙性貧血;系統性紅斑狼瘡;肝豆狀核變性。

　　二類門診慢性病：結核病(活動期);糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經并發癥之一的);慢性心功能不全;病態竇房結綜合征;冠心病(心肌梗塞);高血壓病(III期);慢性肺源性心臟病;多發性大動脈炎;慢性支氣管炎伴肺氣腫;支氣管哮喘;支氣管擴張癥;消化性潰瘍;潰瘍性結腸炎;慢性腎小球腎炎;類風濕關節炎;皮肌炎和/或多發性肌炎;系統性硬皮病;帕金森病;重癥肌無力;抑郁癥(中度)、躁狂癥(中度)、強迫癥、偏執性精神病、精神發育遲緩伴發精神障礙;

　　三類門診慢性病：糖尿病;冠心病(心絞痛);高血壓病(II期);甲狀腺功能亢進癥;白塞病;骨關節炎;腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血恢復期及后遺癥期;癲癇;前列腺增生;強直性脊柱炎。

　　(三)門診特定項目(簡稱“門特”)待遇。

　　1.范圍：尿毒癥患者透析;器官移植患者的抗排異治療;惡性腫瘤患者的放、化療、介入治療;惡性腫瘤患者的非放、化療、介入治療;重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥)及相關輔助檢查和對癥治療。

　　2.醫療補助待遇：起付標準(我市上年度城鎮非私營單位在崗職工平均工資的10%)之上，發生的符合門診特定項目用藥、診療項目范圍內的醫療費用，按照住院治療醫療保險待遇予以補助。其中，惡性腫瘤放療化療最高補助1萬元、惡性腫瘤非放療化療和重癥精神病4000元。

　　同時患兩種及兩種以上實行單病種統籌基金最高補助限額的門診特定項目疾病患者，在上述單病種統籌基金最高補助限額的基礎上，再增加3000元。

　　門特和部分門慢的醫療保險待遇，可以合并享受。

　　門特選擇1家醫療機構就醫。醫保定點的專科醫療機構專科門診和中醫醫療機構就醫以及急診、急救和住院不受選擇的限制。

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