- 相關推薦
醫療保險基金面臨過度醫療黑洞？
醫保基金面臨過度醫療黑洞 病人出院要走后門
醫院的過度醫療已部分抵消醫保的“政策紅利”，致使有些醫保基金沒有“花在刀刃上”，患者的“受益感”被削弱。衛生、人社等多部門協同控制醫藥費用過快增長，讓醫保基金惠及更多患者，成為當下亟待解決的迫切問題。
醫院“發展”動力足
醫保基金壓力大
棗莊市山亭區今年的居民醫保取消了門診報銷，因為整合前山亭的門診費用占到了整個醫療費用的40%，而按照山東省的規定，門診費用不能超過總費用的15%。
棗莊市人社局發現，在城鄉醫保并軌以前，有的村衛生室把全村的醫保卡都收上來，猛開藥，一個5口之家一年開藥只要不超過1000元，就不要錢。還有的明明是孩子打針，用的卻是大人的名字。
在醫保制度下，小病大治、輕病住院、過度檢查等現象屢見不鮮。記者采訪發現，鄉鎮衛生院切一個雞眼費用2000多元，醫保費用結算單上寫的是“皮下囊腫切除術”;三甲醫院一個闌尾炎手術費用達9000多元;而在某些縣區醫院，出院甚至要托關系走后門。
棗莊市人社局城鎮居民醫保科科長李超在監管中曾發現滕州市濱湖鎮一個病例，這個病人因高血壓到濱湖鎮衛生院住院7天，花費1840元，其中僅檢查費就達1040元，檢查項目包括動態心電圖、心肌三項、PCT降鈣素等11項。記者就此請教專家，專家說，僅從這些檢查項目上，可以判斷這家醫院存在利益導向。
醫院院長們只要坐在一起，就談自己的業務收入、床位數、病人數，未來要達到的床位數、業務收入。醫院“發展”動力十足，二級的想進三級，乙級的想升甲級，你追我趕開展“設備競賽”，你上B超，我買CT，你買核磁共振，我上派特CT。
棗莊市人社局副局長黃杰說，現在有很多鄉鎮衛生院都有了CT，這些CT多是大醫院淘汰下來的二手機，做這樣的CT一次吃線量相當于照700次X光，但是鄉鎮衛生院為了創收，會要求病人做CT檢查，病人做了以后，如果該衛生院沒有影像專業的醫生，還得把病人轉到二級以上醫院，而二級以上醫院對鄉鎮衛生院的CT片質量不滿意，又會安排病人再次做檢查。
醫生的業務素質偏低，也是檢查費上升的一個原因。棗莊市衛生局副局長張令剛認為，全國醫務人員中，大部分醫生只能依賴檢查結果開處方。
在醫院“發展”大旗的引領下，我國衛生總費用、人均醫療費用等節節上升。據復旦大學牽頭的健康風險預警治理協同創新中心公布的數字，從1991年到2013年，我國人均醫療費用的年均增長率為17.49%，如果現有的政策環境不變，預計2015年我國人均醫療費用的年度增長率為14.33%至18.24%。
醫院控費
需綜合施治
除了醫療費用增長對醫保基金形成壓力外，醫保部門還要面臨種種騙取醫保基金的企圖。
醫保政策規定，有第三方賠償的外傷患者不予補償。也就是說，外傷患者由醫保部門審核確認沒有第三方才予以補償。“稽查科的同志天天往交警支隊跑，但能得到交警認定的外傷少之又少。在醫院，99.9%的外傷患者沒有第三方。但是每天交通事故那么多，傷者都去哪兒了?”厲建海對此一直十分困惑。
直到他聽說一起交通事故，責任方已賠付7萬元，受傷的人拿出1萬元給醫生，醫生幫他把病歷改成“從房頂掉下去摔傷”才恍然大悟：沒有第三方的外傷患者就可以從醫保報銷，實現“兩頭賺錢”。為防止醫院與傷者聯手套取醫保基金，日照市把意外傷害從“大病據實結算”目錄中拿出來，放到總額支付里。
2015年2月由華中科技大學、人民出版社聯合發布的《中國醫療衛生事業發展報告2014》認為，醫療保險基金正面臨巨大風險。從2000年至2013年，城鎮職工基本醫療保險基金收入的年平均增幅為33.20%，而支出的年平均增幅為34.39%。以此趨勢推測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金就將出現當期收不抵支的現象，到2024年就出現基金累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。
棗莊市衛生局醫改辦主任袁汝亮認為，醫藥費用增長的因素非常復雜，既有合理的方面，也有不合理的方面，可調節的余地也不一樣，需要衛生、人社等部門采取包括支付方式改革、行政、經濟等多種手段管控，比如將“次均費用零增長”納入醫院目標責任制考核，將平均住院費用、門診次均費用、藥占比等列入醫院等級評審標準。
山東大學齊魯醫院謝力認為，醫保的制度設計需要改進和完善。現有的制度鼓勵患者大量占用醫療資源，因為他如果不用，這個錢就被別人使用。在“不看白不看”的心態下，有人從醫院開出大量藥品，轉手就賣給醫院門口收藥的藥販。有的檢查項目，在門診上做，醫保不報銷，或報銷比例較低，有些人就先住院再檢查，各項檢查的報銷比例高了，還占用了本來緊張的床位資源。
“醫保在制度設計上應該考慮到，醫保卡用得少的，報銷比例應高一點，用得多的人，比銷比例應該低一些，對于多年不使用醫保卡的人，可以獎勵做全面體檢，從而約束濫用醫保基金的現象。”謝力說。
【醫療保險基金面臨過度醫療黑洞？】相關文章：
醫療保險基金管理內控制度（精選10篇）07-26
兒童醫療保險07-04
醫療保險報銷06-19
醫療保險論文11-19
荷蘭的醫療條件與醫療保險怎樣07-03
江蘇醫療保險政策03-21
合肥醫療保險查詢09-26
職工醫療保險問答10-19
上海醫療保險查詢04-20