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濟南醫療保險基金“盤子”擴大
醫保基金“盤子”擴大 醫保病人住院不再難
近期有消息稱，因醫保金超額，醫院超支要自行墊付，泰安有大醫院不敢接受醫保病人。記者近日采訪了解到，2013年濟南也出現過類似情況，但從去年開始，由于醫保基金“盤子”擴大等原因，這一情況已得到緩解，醫院基本能及時得到市醫保辦的超額補償，即使墊付也在可承受范圍之內，享受市級醫保的病人目前不用擔憂會因醫保的問題而被拒絕入院。
過去：“雙定額”考核下，曾有醫院拒接醫保病人
從2010年4月起，濟南市醫保辦出臺政策，對城鎮職工醫療保險患者實施新醫保費用支付辦法，由原來的人均次費用考核，變成了總費用定額和人次定額“雙定額”考核，也就是一年中醫院可接受多少醫保病人和每個病人報銷多少錢是限定的，如果醫院超支只能醫院自付。
自此，濟南的大醫院中開始出現每到年底醫保超額時，醫院限制或拒絕醫保病人入院的情況，這一情況一直持續到了2013年底。在醫保定額壓力下，不少醫院將定額分解到各科室甚至各個大夫身上，按月考核，借以限制醫保費用。若超出定額就將從各科室乃至主治醫生收入中扣除。
濟南某三甲醫院副院長張程(化名)回憶，在醫保基金撥付捉襟見肘的幾年，因為收住醫保病人透支，在2012年一年該院為此自掏腰包達800余萬元。比如一個尿毒癥患者，當時醫保每年只報銷 5.5萬元，而實際發生的醫療費用一年差不多10萬元，這意味著每接收一個尿毒癥的醫保患者，醫院要倒貼4萬多元。無奈有的醫生1個月就有1名醫保病人的名額，年初時還好些，下半年就開始“吃緊”，醫保病人無法入院。
“那時我們臨床醫生都不能全身心為患者看病，因為邊看病，心里還要算著一筆賬。醫院的醫保費用有定額，花超的部分只能由醫院或科室墊付，所以醫院在收治病人時都要精打細算。”張程回憶說。
現狀：市醫保辦補償及時，醫院不用再墊付
張程表示，從2014年開始，這一情況在濟南逐漸得到改善。他的話在濟南多家醫院醫保辦主任那得到了證實。濟南另一家三甲醫院醫保辦主任介紹，雖然目前濟南仍實行“綜合病種總量控制，單病種總量不控制，按人均次費用的”的醫保政策，但從2014年開始，市醫保辦撥付給醫院的醫保基金明顯多了，今年一共撥付給醫院1億元醫保基金。
“在9月份時，市醫保辦還對醫院進行了一次年中平衡調整，進行醫保基金二次分配，根據每家醫院上半年的醫保支出情況、收治病人數量等因素進行基金調配。這次調配，不但補償了我們醫院之前的醫保差額，而且還增撥了醫保基金。目前市醫保辦撥付給醫院的醫保基金充足，醫院不會出現墊付的情況了。”該主任說。
另外一家省級大型醫院的醫保辦主任也給了記者相似的說法：“限額、墊付是之前的事了，現在醫保基金比較寬裕。每年醫保辦會先預付給我們部分醫保金，超額的部分，醫保辦會每隔一兩個月及時補償給我們。”
為印證醫院負責人的說法，記者還以患者身份就醫保病人能否住院、能否報銷的問題致電第三家省級醫院醫保辦。工作人員稱，目前可以住院、可以報銷，限額是前幾年的事了，但政策隨時在變化，要住院早住。
探因：醫保基金增多使然，醫院嚴控不合理費用
情況為何得到了改善?這幾家醫保辦主任表示，應該是從去年開始濟南市事業單位和公務員集中公費醫療改革，享受城鎮醫保待遇，參保的人多了，醫保基金的“盤子”就大了，基金開始充裕。此外，濟南加大了對企業醫保基金的征繳力度，也增加了資金來源，“錢多了，肯定就更有底氣，補償更及時。”
濟南市醫保辦實行總量控制的初衷就是控制醫保資金的濫用，控制醫院不合理醫療費用的上漲。如今撥付資金多了，如何能保證醫保基金用到實處呢?上述醫保辦主任介紹，每年醫院都會和市醫保辦簽訂醫保服務協議書，醫院醫保辦會經常深入各個科室檢查其合理用藥、合理檢查情況，控制藥占比和自付比例，有的科室因不控制醫療費用被罰上萬元的情況也有。“經過前幾年的限額控費，醫生也都形成習慣了，放開后他們也不會大手大腳。而且在醫院，省錢并不是硬道理，合理才是硬道理，光省錢看不好病也不行。”該主任說。
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