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2016年揚州醫保支付方式調整方案解讀
據悉，揚州市人社、財政、衛計、物價四部門日前出臺“揚州市基本醫療保險支付方式改革實施方案”。下面就跟著小編一起看看具體的內容吧!
根據方案，醫保支付方式實行重大調整，從原來單一的按“一個項目一報銷”方式，改為建立按病種付費、按人頭付費和按服務項目付費等結合的復合式醫保支付方式。
今年建立復合式醫保支付方式
按病種、人頭和服務項目付費等結合
據悉，這次改革實施范圍為：揚州市區(廣陵區、邗江區、江都區、市經濟技術開發區、蜀岡—瘦西湖風景區和生態科技新城)和各縣(市)范圍內職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險(“基本醫療保險”)參保人員，在本統籌區范圍內各定點醫療機構產生的住院醫療費用。
方案還提出了實施需要達到的目標任務，也就是，強化醫保基金收支預決算管理，全面實施醫療保險付費總額控制制度，穩步推進符合條件的住院大病按病種付費，擴大實施日間手術按病種付費的病種數及覆蓋面，建立按病種付費標準動態調整機制，全市按病種付費的病種不少于100個。2016年，各統籌區實施以總額控制為基礎，建立按病種付費、按人頭付費和按服務項目付費等結合的復合式醫保支付方式。建立健全醫療保險經辦機構與定點醫療機構之間的談判協商與風險分擔機制。到2020年，逐步建成與基本醫療保險制度發展相適應，激勵與約束并重的復合式醫保支付制度。
據了解，實行復合式醫保支付方式，可杜絕醫務人員開大處方、人情方、搭車開藥、濫施檢、亂收費等違規行為。
注重向基層傾斜
每年12月上旬確定年度總額
如何確定年度總額控制指標?據了解，各地醫保經辦機構要以年度醫保基金(醫保統籌基金、大病醫療救助基金)收入預算為基礎，在扣除長居外地(轉外就醫)醫療費用、門診特殊病種、異地就醫聯網結算、家庭病床、特殊藥品、大病(補充)保險、門診診察費、居民醫保門診統籌、一般診療費、職工醫保個人賬戶、風險調劑金、考核調節金、參保單位或個人退休一次性所差年限繳費當年分攤以外部分等費用支出，于每年的12月上旬確定基本醫療保險基金向定點醫療機構支付的年度總額控制指標。
方案要求，各地應于12月底前將總額控制指標細化落實到各定點醫療機構，并按照基本醫療保險對不同類別與級別定點醫療機構的差別化支付政策，注重向基層傾斜，使定點基層醫療機構的指標占有合理比重，促進分級醫療服務體系建設和基層醫療衛生機構與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。醫療保險經辦機構可探索將高額醫療費用、日間手術按病種付費的費用單列在總額控制指標之外結算的辦法。
將醫保監管向醫師延伸
住院自費費用控制在8%以內
方案還提出了激勵約束機制。醫保經辦機構根據總額控制制度的要求，進一步完善定點醫療機構服務協議內容，在明確定點醫療機構總額控制指標的同時，強化對定點醫療機構醫療費用增幅考核;改造和完善信息系統，將總額控制的相關功能和數據納入到信息系統內，建立信息系統結算預警功能，對可能出現超支的定點醫療機構要及時預警，加強費用控制;建立健全醫保服務醫師協議管理制度，將醫保監管從定點醫療機構向醫師延伸。在開展總額控制的同時，要保障參保人員合規權益，醫療機構要將參保人員住院期間自費(醫保目錄范圍以外)醫療費用控制在住院總費用的8%以內，切實減輕參保人員醫療負擔。
推進按病種付費
根據方案，我市推行復合式醫保支付方式。有序推進按病種付費工作，對于臨床路徑清晰、條件成熟的住院患者開展按病種付費工作;將日間手術按病種付費工作擴展至所有符合條件的定點醫療機構，2016年日間手術病種擴大至20個，并根據開展情況適時擴大病種數量;結合城鎮居民醫保門診統籌的普遍開展，繼續實施按人頭付費的方式。將門診統籌基本醫療服務包列入定點服務協議內容，落實簽約定點基層醫療機構或全科醫生的保障責任;嚴格執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施標準，合理確定支付比例。
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