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2016年攀枝花市大病醫(yī)療保險(xiǎn)條例
重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的承保機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、賠付辦法由政府及其相關(guān)職能部門確定。參保人員患重大疾病發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)，且基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額已達(dá)到市醫(yī)保局與承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議約定的年度最高限額(封頂線)后，其統(tǒng)籌年度內(nèi)的其余部分住院醫(yī)療費(fèi)由承保商業(yè)保險(xiǎn)公司按其與市醫(yī)保局簽訂的協(xié)議約定賠付。
我市現(xiàn)行重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法為：
一、按“統(tǒng)賬結(jié)合”、“單建統(tǒng)籌”和“當(dāng)期住院保險(xiǎn)”方式參保的人員
1.保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
每人每年66元。其中：
按“統(tǒng)賬結(jié)合”方式參保的人員，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)每月從其個(gè)人醫(yī)療賬戶計(jì)入金額中代扣代繳5.5元。
按“單建統(tǒng)籌”、和“當(dāng)期住院保險(xiǎn)”方式參保的農(nóng)民工，全部由用工單位繳納。
按“單建統(tǒng)籌”方式參保的其他人員，由個(gè)人在繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。
2.賠付辦法
統(tǒng)籌年度內(nèi)首次進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的：
賠付金額=(年度內(nèi)此前累計(jì)住院費(fèi)-年度內(nèi)此前累計(jì)丙類費(fèi)用-年度內(nèi)此前累計(jì)乙類費(fèi)用×15%-年度內(nèi)此前單次最高起付線標(biāo)準(zhǔn)-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額10萬(wàn)元)×90%
統(tǒng)籌年度內(nèi)第二次及其以后進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的：
賠付金額=(當(dāng)次住院費(fèi)-當(dāng)次丙類費(fèi)用-當(dāng)次乙類費(fèi)用×15%)×90%
3.年度最高賠付限額
人民幣30萬(wàn)元。
二、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員(2015統(tǒng)籌年度)
1.保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
學(xué)生兒童每人每年10元，其他參保人員每人每年42元。符合享受政府補(bǔ)助條件的參保人員，按規(guī)定享受政府補(bǔ)助。
2.賠付辦法
統(tǒng)籌年度內(nèi)首次進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的：
(年度內(nèi)此前累計(jì)住院費(fèi) -“三個(gè)目錄”范圍外的累計(jì)費(fèi)用-基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額6萬(wàn)元)× 80%
統(tǒng)籌年度內(nèi)第二次及其以后進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的：
(當(dāng)次住院費(fèi)總額 -當(dāng)次住院費(fèi)中“三個(gè)目錄”范圍外的費(fèi)用)× 80%
3.年度最高賠付金額
人民幣29萬(wàn)元。
拓展閱讀
辦理?xiàng)l件
參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人
大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍
參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：
1、慢性腎功能衰竭門診透析;
2、列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;
3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;
4、血友病專科門診治療;
5、再生障礙性貧血專科門診治療;
6、地中海貧血專科門診治療;
7、顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療
8、其他大病等。
大病醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷的情況有哪些?
1、 未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);
2、患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;
3、因交通事故造成傷害的;
4、因本人違法造成傷害的;
5、因責(zé)任事故造成食物中毒的;
6、因自殺導(dǎo)致治療的;
7、因醫(yī)療事故造成傷害的;
8、按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。
辦理材料
1、職工的《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》、《大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)卡》;
2、大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金撥付審批表(三張)(并加蓋公章);
3、出院診斷正明(緊急搶救應(yīng)出具緊急搶救診斷正明)、《大病統(tǒng)籌患者住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單》、《北京市住院收費(fèi)專用收據(jù)》及《住院費(fèi)結(jié)帳單》(住院報(bào)銷憑正);
4、 特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應(yīng)出具審批表;
5、門診患者需出具診斷正明、大病統(tǒng)籌處方及北京市門診收費(fèi)專用收據(jù);
6、轉(zhuǎn)院治療應(yīng)提供由院方大病統(tǒng)籌辦公室出具的轉(zhuǎn)院正明;
7、大病醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的其它材料。
8、單據(jù)報(bào)銷時(shí)限，以出院或門診最后一天為準(zhǔn)60日內(nèi)，逾期不予報(bào)銷;
9、大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行一次性報(bào)銷制度，凡因企業(yè)、個(gè)人、醫(yī)院造成的漏報(bào)一律不予補(bǔ)報(bào);
10、凡因企業(yè)、個(gè)人、醫(yī)院造成的報(bào)銷材料不全的，將暫緩支付。
辦理流程
所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗(yàn)，以免影響住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷;
申請(qǐng)肝硬化等23種病的門診報(bào)銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)及申報(bào)病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關(guān)表格進(jìn)行初審;
定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報(bào)各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。
報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)
大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%
在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容方面，《意見》指出，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外，大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
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