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臨沂2016醫保報銷新規定
“已經參保了醫保，現在生病了卻不能辦理住院手續，也不能報銷，太急人了。”4日，家住臨沂費縣朱田鎮濱河社區的曹先生撥打熱線反映稱，她母親因為結核病住院，現在既不能辦理住院手續，也不能報銷，感覺不理解。
據曹先生介紹，他母親裴女士今年71歲，得有結核病已經有20年了。“母親原先就有結核病，后來經過治療好了。”曹先生說，2015年12月份，因為感冒發燒肺部發炎，他母親的結核病又犯了，“由于身體不適，我們就帶著母親來到當地衛生院，并進行了住院治療;當時住院9天，后來家人在辦理出院手續時，被工作人員告知，由于微機鎖住了，其醫保不能報銷。”
曹先生告訴沂蒙晚報記者，后來得知微機鎖住無法報銷，是由于未及時參保，他便通過相關部門進行了辦理。“辦理后，我們進行了咨詢，當時工作人員稱，微機還未開通，讓等一等。”曹先生說，由于平時比較忙，他也沒在意;一個星期前，其母親又因為感冒引起肺部發炎，“發現該情況后，我們趕緊帶著母親來到醫院治療，順便問下母親的報銷事宜。”
“沒想到這么長時間了，微機還未開通;不但不能報銷，而且還不能辦理住院手續。”曹先生氣憤地說，現在已經一個星期了，他母親一直在門診治療，讓人感覺不理解，“詢問了多次，醫院工作人員就讓等著。我就疑問，交了醫保，咋不能報銷也不能住院?”
對于曹先生的疑問，隨后記者聯系了該衛生院。“醫保報銷都是由人社部門統一管理，人社部門沒有開通，我們也沒辦法。”聽完情況介紹后，其工作人員說。
該工作人員稱，醫保參保費用都是由縣里統一收繳，由于該參保戶所處的村莊有些偏遠，又涉及到整體搬遷，收繳有困難。“該患者參保費用繳納不及時，人社部門給關閉了，故沒法報銷。”該工作人員說，這種情況，需要患者交錢才能辦理住院手續，“由于患者不愿意交錢，所以辦不了住院。發生這種情況不止這一個住戶，由于人社部門沒有開通，我們也沒辦法，只能先交錢，再住院，待康復辦理完出院手續后，再根據情況給予報銷。”
隨后，記者聯系了費縣人社局，其醫�？乒ぷ魅藛T稱，出現這種情況，是因為市民醫保斷檔造成的。“根據相關規定，醫保斷檔市民補繳醫保費后，醫保不能馬上生效，要等第3個月才可享受。”該工作人員說。
該工作人員稱，一般是當年度的10月1日到10月31日繳納下一年的參保費用，參保人員必須按規定繳費后，才能享受到應有的醫保待遇。“根據規定，參保后連續中斷繳費超過3個月再續保的人員，從足額補繳基本醫療保險費之月計算，第3個月(交費之日起，兩個月的觀察期)開始享受基本醫療保險待遇。該參保戶如果及時補繳了，并不影響住院及報銷，可以先治療，出院后再報銷。為了避免類似情況發生，請居民及時參保。”該工作人員說。
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臨沂城鎮職工醫療待遇標準
(一)城鎮職工個人賬戶劃入標準。在職職工45周歲(含45周歲)以下的，按照本人繳費工資的3.3%劃入(含個人2%);在職職工45周歲以上的，按照本人繳費工資的3.7%劃入(含個人2%)。退休人員按照個人養老金的4%劃入。繳納公務員醫療補助費的參保職工，從公務員醫療補助基金中按照本人繳費工資的1%劃入個人賬戶，再從剩余的公務員醫療補助基金中每年拿出60元繳納大額醫療救助保險費。
(二)城鎮職工醫療保險待遇。
1.一個醫療保險年度內，城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額由12 萬元提高到 18 萬元。在職參保人員符合支付范圍的住院醫療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷：3 萬元以內的(含 3 萬元)報銷比例在一、二、三級醫療保險定點機構分別為90%、85%、80%;3 萬元以上至10 萬元(含10 萬元)的報銷比例為85%;10 萬元以上至18 萬元(含18萬元)報銷比例為90%。在職參保人員符合支付范圍的門診慢性病醫療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷：3 萬元以內的(含 3 萬元)報銷比例為80%;3 萬元以上至10 萬元(含10 萬元)的報銷比例為85%;10 萬元以上至18 萬元(含18萬元)報銷比例為90%。
2.大額醫療救助的最高支付限額由32 萬元提高到 50 萬元，符合支付范圍的醫療費用(18 萬元以上至50 萬元，含50萬元)報銷比例為90%。
3.一個醫療保險年度內，一、二、三級醫療保險定點機構的首次住院起付標準分別為300 元、400 元、600 元，第二次以后分別為100 元、150 元、200 元。
4.一個醫療保險年度內，城鎮職工基本醫療保險參保人員發生的門診慢性病和住院費用的支付限額合并計算。門診慢性病全年起付標準為600 元。
5.退休參保人員超過起付標準以上部分的個人負擔比例為在職參保人員的一半，起付標準和最高支付限額與在職職工相同。
6.城鎮基本醫療保險參保人員到市外省內醫療保險定點機構就醫，并通過全省異地就醫結算平臺聯網即時結報的住院醫療費，其起付標準、報銷比例執行省里有關規定。
(三)公務員醫療補助(包括參照繳納的單位)待遇。在職職工統籌基金每段的報銷比例分別提高5%，超過大額醫療救助最高支付限額以上部分，報銷比例為90%。在一個醫療保險年度內,符合基本醫療保險規定的住院(含轉診、門診慢性病)醫療費用,個人按比例負擔合計超過4000元以上的部分，年度末再進行補助，視補助基金的結余情況確定當年度補助標準，一般為50%-90%。
二、城鎮基本醫療保險待遇經辦流程
城鎮基本醫療保險參保人員市內外就醫應按規定辦理轉診、異地備案手續。
1.城鎮基本醫療保險參保人員在市外醫療保險定點機構就醫，凡未辦理轉診、異地備案手續的，經核實后其符合政策規定的醫療費用(住院、門診慢性病)先由個人自負15%，再按有關規定報銷。
2.城鎮基本醫療保險參保人員市內住院，應在本市醫療保險定點機構辦理住院審批即時結算手續。凡未辦理的，經核實后其符合政策規定的醫療費用先由個人自負10%，再按有關規定報銷。
3.門診慢性病患者一個年度內只允許選定一個門診慢性病定點醫療機構，原則上年度內不得變更。市內未按規定辦理轉診手續的，符合病種用藥及檢查治療規定的醫療費用先由個人自負10%后，再按規定報銷。
4.城鎮職工基本醫療保險參保人員個人賬戶余額(社會保障卡余額)可用于支付個人住院、門診慢性病起付和應由個人負擔的醫療費用。
5、降低城鎮基本醫療保險參保人員乙類藥品、檢查費用個人負擔比例。乙類藥品個人負擔比例由10%、20%、30%、
50%，調整為5%、10%、15%、25%;特殊檢查(治療)個人負
擔比例由10%、20%，調整為5%、10%。離休人員原個人負擔一定比例的乙類藥品(20%、30%、50%)和特殊檢查治療(10%、20%)調整為5%。
6、城鎮基本醫療保險參保人員發生的無責任人或無法確定責任人(第三人)的意外傷害(須由個人提出書面申請，并出具公安、單位或村居委會等部門材料)、經工傷認定部門認定不屬于工傷的意外傷害，納入城鎮基本醫療保險報銷范圍。
7、參保單位欠繳社會保險費的，按規定補繳各項社會保險費后，其補繳欠費當年度職工發生的醫療費用按規定予以報銷。靈活就業人員中斷社會保險繳費的，按規定補繳各項欠費后，其補繳欠費當年度發生的醫療費用按規定予以報銷。
市就業保障服務大廳二樓26、27號窗口，服務電話：8322245
三、門診慢性病辦事程序
(一)慢性病病種(27種類)：1、惡性腫瘤2、肺源性心臟病3、尿毒癥4、消化性潰瘍(胃、十二指腸球部潰瘍)5、慢性支氣管炎6、銀屑病7、潰瘍性結腸炎8、肺結核9、腦出血、腦梗塞10、系統性紅斑狼瘡11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、頸腰椎病(頸腰椎椎間盤突出、強直性脊柱炎)16、冠心病17、高血壓18、類風濕性關節炎19、甲亢、甲低20、乙型病毒性肝炎(丙型病毒性肝炎)21、慢性腎炎、腎病綜合征 22、股骨頭無菌性壞死23、再生障礙性貧血、白血病24、垂體瘤(催乳素瘤) 25、帕金森氏病26、癲癇27、特發性疾病(多發性肌炎、神經性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力)
(二)申請辦證辦法。1、報名：每年集中辦理兩次，各參保單位集中報名，春季在3月份報名，秋季在9月份報名，具體報名日期見臨沂市人力資源和社會保障局網站發布的通知。申請人員到所在單位報名(已辦理檔案托管的申請人員需到檔案托管中心報名;已辦理失業保險的人員需到失業保險科報名)，城鎮居民申請人員需到參保登記單位報名。各單位醫保經辦人送交報名表時需收取申請人一吋免冠照片(同一底版)兩張、二十元錢(整個查體鑒定過程的場地、人員、專家鑒定等費用)，匯總本單位所有申請人員信息后，連同U盤一并在規定時間內報送到規定地點(目前承擔查體的是臨沂市交通醫院，名單報送到交通醫院查體中心即可)，過期不予受理。2、查體：各參保單位經辦人集中報送名單并領取查體表后，發放給本單位所有申請人員，并要求其在規定時間內參加查體。3、領證發證：各參保單位經辦人在查體后1個月左右領取補助證，蓋好鋼印后發放給個人。
(三)費用報銷辦法。1、在門診慢性病定點醫療機構就診的費用，即時報銷。2、因特種疾病如惡性腫瘤、精神病等到�？漆t院就診的費用，或者轉診的費用，或者異地安置的費用，由參保單位經辦人于每年度末匯總收繳后(個人需向單位提交的資料：慢性病補助證復印件、轉診手續、異地安置備案表復印件、就診發票、處方或相關病歷資料)，送交到醫保經辦機構(臨沂市南坊新區北京路33號就業保障服務大廳22號窗口)集中報銷，10個工作日后報銷費用自動轉到社保卡，個人可到農業銀行取現。3、急診費用：發生急診后緊接著住院的，急診費用按住院的規定報銷;沒有住院的，與慢性病病種相關的急診費用，提供急診病歷原件、急診診斷證明，于年度末送交單位報銷;與慢性病病種無關的急診費用，不予報銷。4、慢性病患者病故的，單位經辦人于3日內(最遲不超過當月底)收繳單據報銷后再給予停保，報銷時還需提交病故證明，如死亡證明或火化單的復印件。逾期不報銷的，后果自負。5、因各種原因信息封鎖的，無法按時報銷。單位經辦人須及時落實封鎖原因并采取對應措施予以解決。封鎖一旦解除，醫療費用便自動恢復為可報銷狀態。
市就業保障服務大廳二樓22號窗口，服務電話：8103717
四、1-6級革命傷殘軍人醫療保險辦事程序
(一)參保繳費。一至六級殘疾軍人參加城鎮基本醫療保險，并同步參加大額醫療費用補助。有工作單位的，其單位繳費部分和個人繳費部分由所在單位繳納;無工作單位或者所在單位經審核確定為特困企業的，由其所在地縣級人民政府民政部門以統籌地區上年度在崗職工平均工資作為繳費基數，統一辦理參保手續，其單位繳費部分和個人繳費部分，經縣級人民政府勞動保障、民政、財政部門共同審核確認后，同所在地縣級人民政府解決。
(二)費用報銷。一至六級殘疾軍人在定點醫院所發生的門診費用，超出個人帳戶之外的部分，凡符合基本醫療保險規定的，經縣級民政部門審核后，給予適當門診補助。一至六級殘疾軍人在城鎮基本醫療保險在城鎮基本醫療保險和大額醫療費用補助規定范圍內，起付標準以下、最高支付限額以上及個人共付部分的住院醫療費用，由所在地縣級人民政府幫助解決。
一至六級傷殘軍人享受離休人員醫療費報銷待遇，即使用相同的藥品目錄、診療項目目錄和服務設施目錄，且報銷水平一致。
一至六級傷殘軍人醫療費用每季度報銷一次，由所在單位經辦人員每季度收集匯總好單據后，在每季度初1-15日(節假日順延)送市社會保險事業管理處工作人員并將在10個工作日內予以審核報銷完成。
市就業保障服務大廳二樓23號窗口，服務電話：8103717
五、離休人員醫療保險辦事程序
離休人員醫療費用每季度報銷一次，由所在單位經辦人員每季度收集匯總好單據后，在每季度初1-15日(節假日順延)送醫保經辦部門審核報銷，醫保經辦部門在10個工作日內予以審核報銷完成。
市就業保障服務大廳二樓23號窗口，服務電話：8103717
六、大額醫療救助金提供材料及報銷流程
(一)在各定點醫療機構未聯網結算大額醫療費報銷需提供材料：發票、明細清單、病歷復印件、審批單。
(二)轉診和異地安置人員大額醫療費報銷需提供材料：發票、明細清單、病歷復印件、轉診審批單或異地安置住院備案表。
(三)大病崗自收到材料起開始經辦，經辦結束后15個工作日內將大病救助金劃撥到個人賬戶。
市就業保障服務大廳二樓24、25號窗口，服務電話：8128183
醫療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結余，投保者患病時就能減輕一定的經濟壓力。
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