濟寧市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法
各縣(市、區)人力資源和社會保障局，任城區醫療保險管理服務中心，濟寧高新區社會事業發展局、濟寧太白湖新區人力資源和社會保障局、濟寧經濟技術開發區社會事業發展局，兗礦集團員工保障服務中心，市直各有關部門(單位)，各大企業，各高等院校：
現將《濟寧市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法》印發給你們，請認真貫徹執行。
濟寧市人力資源和社會保障局
2016年 4 月28日
濟寧市基本醫療保險定點醫藥機構協議管理辦法
第一章 總 則
第一條 為規范定點醫藥機構管理，保障參保人員基本醫療需求，方便參保人員就醫購藥，確保基本醫療保險基金合理使用，根據《中華人民共和國社會保險法》、省人力資源社會保障廳《轉發人力資源社會保障部<關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理指導意見的通知>》(魯人社發[2016]5號)規定和要求，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的定點醫藥機構是指經市、縣(市、區)社會保險經辦機構評估并簽訂服務協議，為基本醫療保險參保人員提供醫療服務和藥品零售服務的醫療機構和零售藥店。
第三條 醫藥機構定點分醫療機構定點和零售藥店定點兩類;醫療機構定點分為綜合醫療機構定點和門診醫療機構定點。
第四條 市人力資源社會保障局負責全市定點醫藥機構協議管理工作的監督指導;各縣(市、區)人力資源和社會保障局負責本行政區域醫藥機構協議管理工作的監督指導。各級社會保險經辦機構負責承辦定點醫藥機構協議管理工作。
第五條 各縣(市、區)社會保險經辦機構負責轄區內醫藥機構的定點評估和協議簽訂工作;濟寧主城區內醫藥機構的定點評估和協議簽訂工作，由市社會保險事業局和濟寧任城區、濟寧高新區、濟寧太白湖新區及濟寧經濟技術開發區社會保險經辦機構根據工作需要分類負責。
第六條 基本醫療保險定點醫藥機構實行準入評估、協議管理和考核管理制度，并建立準入和退出機制。
第二章 定點醫藥機構的范圍和準入條件
第七條 經衛生計生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的各類醫療機構，以及經軍隊主管部門批準開展對外服務的軍隊醫療機構，均可申請基本醫療保險定點醫療機構。主要包括：
(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院;
(二)中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院、婦幼保健院(所);
(三)綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部;
(四)診所、衛生所、醫務室、村衛生室;
(五)專科疾病防治院(所、站);
(六)經市級以上衛生計生行政部門批準設置的社區醫療衛生服務機構。
第八條 經食品藥品監督管理和工商管理行政部門批準并取得《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》和《營業執照》的各類零售藥店，均可申請基本醫療保險定點零售藥店。
第九條 申請基本醫療保險定點醫療機構應具備的條件：
(一)綜合醫療機構定點條件
1.持有衛生計生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》;對外服務的軍隊醫療機構持有軍隊主管部門頒發的《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業單位有償服務收費許可證》;營利性醫療機構還須持有工商管理行政部門頒發的《營業執照》。
2. 遵守國家有關法律法規，嚴格執行省、市有關政策規定，有健全和完善的管理制度，能提供安全、有效的醫療服務;醫療服務收費明碼標價。
3.床位數量、科室設置和管理、工作人員數量、房屋及設備符合衛生計生部門規定和要求。
4.衛生技術人員從事醫、藥、護、技術等工作符合國家、省、市有關規定。
5.住院、門診、藥品及醫用器材等有完善的計算機管理信息系統;藥品及醫用器材購進符合有關管理規定，并建有“進、銷、存”臺帳。
6.嚴格執行基本醫療保險政策規定，有規范的醫療保險內部管理制度，按規定設立醫療保險管理機構，并配備必要的管理人員。
7. 正常運營半年以上。
8. 用工規范;工作人員全部參加城鎮職工社會保險。
(二)門診醫療機構定點條件
1.持有衛生計生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》;對外服務的軍隊醫療機構持有軍隊主管部門頒發的《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業單位有償服務收費許可證》;營利性醫療機構還須持有工商管理行政部門頒發的《營業執照》。
2. 遵守國家有關法律法規，嚴格執行省、市有關政策規定，有健全和完善的管理制度，能提供安全、有效的醫療服務;醫療服務收費明碼標價。
3.科室設置和管理、工作人員數量、房屋及設備符合衛生計生部門規定和要求。
4.衛生技術人員從事醫、藥、護、技術等工作符合國家、省、市有關規定。
5.門診、藥品及醫用器材等有完善的計算機管理信息系統;藥品及醫用器材購進符合有關管理規定，并建有“進、銷、存”臺帳。
6.嚴格執行基本醫療保險政策規定，有規范的醫療保險內部管理制度，并配備必要的管理人員。
7.不經營或擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫療用品。
8.正常運營半年以上。
9. 用工規范;工作人員按規定參加社會保險。
第十條 申請基本醫療保險定點零售藥店應具備的條件：
(一)持有食品藥品監督管理、工商管理行政部門頒發的《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》和《營業執照》。
(二)遵守國家有關法律法規，嚴格執行省、市有關政策規定，有健全和完善的質量保證制度，能提供安全、有效的購藥服務。
(三)配備必要的管理人員，能保證營業時間內至少有1名藥師在崗。
(四)嚴格執行基本醫療保險政策規定，有規范的內部管理制度，有健全的藥品質量保證體系，能確保供藥安全有效，不銷售假、劣、回收藥品及假、劣醫療器材。
(五)有完善的藥品“進、銷、存”計算機管理信息系統;零售藥店與連鎖公司信息系統聯網，使用統一的計算機信息管理系統。
(六)不經營或擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫療用品(“食健字”保健品除外)。
(七)正常營業半年以上。
(八)用工規范;工作人員按規定參加社會保險。
第三章 醫藥機構納入醫保定點的評估規則
第十一條 評估原則：
(一)堅持屬地管理，按照醫藥機構所在的行政管理區域進行評估和定點確認;
(二)堅持合理布局，方便參保人員就醫購藥并便于管理;
(三)引入競爭機制，擇優定點，建立準入退出機制，促進醫藥服務質量改進提高;
(四)促進合理配置，提高醫藥衛生資源利用效率，合理控制醫療服務成本。
第十二條 評估規則：
(一)自愿申請。愿意為參加基本醫療保險的人員承擔醫療和藥品零售服務的醫藥機構，按照屬地管理的原則，自愿向社會保險經辦機構提出書面申請。
醫藥機構的分支(下屬)機構或合作 (掛靠)單位，單獨申請定點;醫療機構有多個執業地點的，各執業地點單獨申請定點。
(二)公開評估。社會保險經辦機構評估醫藥機構時，堅持公平、公開、公正的原則，保證程序公開透明，結果公正合理。
(三)聯合評估。社會保險經辦機構會同衛生計生、食品藥品監督、物價等部門以及相關專家，對申請醫療保險定點的醫藥機構進行評估。
開展醫藥機構評估時，應聽取參保人員、專家、有關業務部門及行業協會等各方面意見，也可探索通過第三方評價的方式開展評估。
(四)現場評估。按照綜合定點醫療機構、門診定點醫療機構和定點零售藥店的評估內容和評估量化標準(見附件)，分專業評估小組進行評估。重點審核醫藥機構提交材料的真實性和有效性以及是否符合國家、省、市有關規定，并對醫藥機構進行現場評估量化。
(五)接受監督。對醫藥機構進行評估應邀請紀檢監察部門參與監督，同時通過其他方式接受社會監督。
第四章 定點醫藥機構確定程序
第十三條 縣(市、區)社會保險經辦機構根據國家和省、市定點醫藥機構管理規定，結合當地參保人員數量、參保人員醫療需求等情況，制定定點醫藥機構評估實施方案。方案主要包括材料申報、評估時間、方法步驟和評估確認等。
第十四條 社會保險經辦機構在進行定點評估前，通過當地媒體和人社部門門戶網站向社會公布定點評估工作有關信息。
第十五條 社會保險經辦機構根據評估規則和實施方案，組織人員對申請醫療保險定點的醫藥機構進行評估。評估工作原則上每年集中進行一次。
第十六條 社會保險經辦機構按照基本醫療保險制度管理的要求，統籌考慮醫藥服務資源合理配置、服務能力和特色、醫療保險基金的支撐能力和信息系統建設以及參保人員就醫意向等因素，將評估量化得分在80分(含)以上的醫藥機構納入定點，并通過人社部門門戶網站向社會公示。
第十七條 縣(市、區)社會保險經辦機構在確定定點醫藥機構名單后，10個工作日內將定點醫藥機構名單報市社會保險事業局，市社會保險事業局匯總后報市人力資源社會保障局備案。
第五章 定點醫藥機構服務協議的基本要求
第十八條 社會保險經辦機構與定點醫藥機構平等溝通、協商談判，按照公平、公正、公開和屬地管理原則，雙方簽訂服務協議。協議有效期限一般為1-3年。
第十九條 社會保險經辦機構結合定點醫藥機構的`規模、特點、類型以及提供的醫藥服務能力等，與定點醫療機構簽訂差異性醫療服務協議并履行監管職責。協議要明確雙方的權利和義務，并根據工作需要適時調整服務協議內容。
第二十條 定點醫療機構服務協議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容，還要適應預算管理、付費方式改革、醫保醫療行為監管、異地就醫結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、費用審核與控制、藥品和診療項目以及醫用器材管理、監督檢查、醫保醫師管理、信息數據傳輸等內容，明確違規行為及處罰措施。
第二十一條 定點零售藥店服務協議內容應包括人員管理、處方管理、藥品管理、監督檢查、違約處理等基本內容，規范社會保障PSAM卡和社保POS機的使用，完善退出機制，提高管理效率;重點明確定點零售藥店內不得擺放、經營生活用品及違規醫保刷卡、套現醫保基金等內容。
第二十二條 定點醫療機構主要履行下列義務：
(一)嚴格執行基本醫療保險和衛生監督管理法律、法規、規章和政策規定，制定相應的醫療保險管理制度。二級及以上醫療機構設立獨立的醫療保險辦公室，明確醫療保險分管負責人，配備醫療保險專職管理人員;其他醫療機構應明確醫療保險專(兼)職管理人員;
(二)基本醫療保險的醫療費用單獨建賬，參保人員的處方、檢查、治療、費用單據妥善保存;
(三)按要求及時準確向社會保險經辦機構提供參保人員醫療費用發生情況等有關信息;
(四)實行門診和住院費用清單制;
(五)建立目錄外醫療費用告知制度，在為參保人員提供基本醫療保險支付范圍以外的醫療服務時，應征得參保人員或其家屬的同意并簽字后方可收費;
(六)嚴格執行基本醫療保險各項管理規定，在參保人員就診、住院、結算醫療費用時核驗參保人員身份，確保就醫參保人員身份與出示的有效身份證件相符合;
(七)嚴格按照基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍為參保人員提供醫療服務，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，不得降低入院標準收治參保人員，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫的參保人員;
(八)具備與醫療保險管理信息平臺聯網條件，能夠實現與社會保險經辦機構要求安裝的信息系統對接;
(九)服務協議約定的其他義務。
第二十三條 定點零售藥店主要履行下列義務：
(一)嚴格執行基本醫療保險和藥品監督管理法律、法規、規章和政策規定，確保藥品質量;
(二)建立與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，明確基本醫療保險專(兼)職管理人員;
(三)按處方管理政策的規定及服務協議的約定審核參保人的外配處方，為參保人員提供購藥服務;
(四)保存藥店實時計算機銷售數據、外配處方、記賬費用清單等至少2年;
(五)向參保人員宣傳基本醫療保險政策，張貼有關操作規程等宣傳資料，為參保人員設置醒目的售藥指引標識;
(六)服務協議約定的其他義務。
第二十四條 定點醫藥機構不得擅自擴大醫療保險個人賬戶資金支付范圍，不得利用參保人員個人賬戶資金直接或變相銷售食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品、保健品等非醫療用品。
第二十五條 社會保險經辦機構主要履行下列義務：
(一)及時向乙方通報基本醫療保險法規政策、管理制度、操作流程的變化情況，并接受乙方咨詢;
(二)加強基本醫療保險基金預算管理，完善付費方式及結算辦法，及時審核并按規定向乙方撥付應當由基本醫療保險基金支付的醫療費用;
(三)組織乙方與基本醫療保險管理有關的人員培訓。
第二十六條 社會保險經辦機構與定點醫藥機構簽訂的服務協議，報同級人力資源社會保障行政部門備案。
第六章 定點醫藥機構退出條件
第二十七條 定點醫療機構有下列情形之一的，社會保險經辦機構與其解除(終止)服務協議：
(一)《醫療機構執業許可證》、《中國人民解放軍事業單位有償服務許可證》、《中國人民解放軍事業單位有償服務收費許可證》、《營業執照》注銷、被吊銷或過期失效的;
(二)經查實違反《社會保險法》及有關法律法規的;
(三)采取虛構、篡改申請資料等不正當手段成為定點醫療機構被查實的;
(四)限期整改后，驗收不合格的;
(五)不能為參保人員提供基本醫療保險醫療服務的;
(六)服務協議期限內因違規被暫停服務協議兩次的;
(七)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的;
(八)發生重大、特大醫療質量安全事件的;
(九)醫療保險工作年度考核60分以下的;
(十)服務協議約定的其他情形。
第二十八條 定點零售藥店有以下情形之一的，社會保險經辦機構與其解除(終止)服務協議：
(一)《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規范認證證書》、《營業執照》其中之一注銷、被吊銷或過期失效的;
(二)經查實違反《社會保險法》及有關法律法規的;
(三)采取虛構、篡改申請資料等不正當手段成為定點零售藥店被查實的;
(四)限期整改后，驗收不合格的;
(五)服務協議期限內因違規被暫停服務協議兩次的;
(六)發生重大、特大藥品質量安全事件的;
(七)不能為參保人員提供基本醫療保險購藥服務的;
(八)經營或擺放食品、日用百貨、洗化用品、日用雜品等非醫療用品(“食健字”保健品除外);
(九)醫療保險工作年度考核60分以下的;
(十)服務協議約定的其他情形。
第二十九條 社會保險經辦機構應當將解除(終止)醫療保險服務協議的定點醫藥機構名單及時通過當地媒體和人社部門門戶網站向社會公布，并報同級人力資源社會保障行政部門備案。
第三十條 社會保險經辦機構和定點醫藥機構要嚴格遵循服務協議約定，認真履行協議。對違反服務協議約定的，應當按照協議追究違約方責任。
第三十一條 定點醫藥機構變更《醫療機構執業許可證》或《藥品經營許可證》名稱、地點、法人等內容的，需在規定時間內向簽訂服務協議的社會保險經辦機構申報，社會保險經辦機構按規定及時予以辦理定點確認或續簽協議手續。定點醫藥機構逾期未提出申請的，服務協議自動終止。
第三十二條 服務協議期滿前30日內，具備履約能力，且愿意續簽服務協議的定點醫藥機構，應當在協議期滿前向社會保險經辦機構提出續簽服務協議申請。對于年度考核合格的定點醫藥機構，社會保險經辦機構可以直接續簽服務協議。
第七章 監督管理
第三十三條 人力資源社會保障行政部門根據社會保險法等相關法律法規的規定，對醫療保險經辦機構和定點醫藥機構執行醫療保險政策法規、履行服務協議等情況進行監督檢查。
第三十四條 人力資源社會保障部門應暢通舉報投訴渠道，動員社會各界參與監督。舉報獎勵辦法按市人社局、財政局《關于做好社會保險基金監督舉報獎勵工作的通知》(濟人社發〔2015〕26號)執行。對違規行為，要按照有關規定嚴肅處理，涉嫌犯罪的，及時移交司法機關。
第三十五條 社會保險經辦機構應強化對定點醫藥機構的協議管理，不斷細化和規范協議內容，完善檢查、考核制度，建立定期與不定期檢查、醫保網絡監控與實地督查相結合的日常監督制度，控制醫療費用不合理增長，提高醫療保險基金使用效率。
第三十六條 各級社會保險經辦機構和定點醫藥機構，要嚴格遵循服務協議的約定，全面履行服務協議。對執行協議過程中出現的問題，要及時溝通，協商解決;對違反服務協議約定的，應按有關規定嚴肅追究違約方責任，直至解除服務協議。
第三十七條 定點醫藥機構實行年度考核制度，年度考核包括日常檢查和年終考核兩部分，其中日常檢查占年度考核分數的60%，年終考核占40%。對定點醫療機構的考核主要內容包括醫療保險三個目錄、費用結算、門診和住院醫保管理、服務質量、醫保醫師管理等。對定點零售藥店的考核主要內容包括基礎管理、人員管理、藥品管理、服務管理等。年度考核結果作為分級管理、信用檔案管理、兌付預留保證金、續簽服務協議的重要依據。
第三十八條 定點醫藥機構因存在醫療保險違規違法行為被社會保險經辦機構解除(終止)服務協議后，自解除(終止)服務協議之日起，滿1年后方可重新申請醫療保險定點。
第三十九條 提供虛假申請資料的，從社會保險經辦機構查實之日起，兩年內不予受理定點申請;已簽訂服務協議的，解除醫療保險服務協議。
第四十條 社會保險經辦機構與定點醫藥機構之間發生服務協議內爭議的，雙方協商解決;協商意見不一致的，可提請人力資源社會保障行政部門協調;仍不能解決的，可通過仲裁或者訴訟途徑予以解決。
第八章 附則
第四十一條 工傷保險、生育保險醫藥服務機構的定點和協議管理工作，參照本辦法執行。
第四十二條 本市醫療保險定點醫藥機構有關規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。
第四十三條 本辦法由濟寧市人力資源和社會保障局負責解釋。
第四十四條 本辦法自2016年6月1日起施行，有效期至2021年5月31日。
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