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襄樊市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法
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襄樊市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法
第一章 總則
第一條為適應社會主義市場經濟體制要求，完善社會保障體系，保障城鎮職工的基本醫療，根據《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》、《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《湖北省城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》精神，結合我市實際，制定本辦法。 第二條 醫療保險制度改革的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，即適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企業和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。 第三條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療費用由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。 第四條 凡本市境內所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業)、機關、事業單位、社會團體、民辦非國有單位及其職工都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員視其條件逐步納入。 第五條 離休人員、老紅軍和二等乙級以上革命傷殘軍人不參加城鎮職工基本醫療保險，其醫療待遇不變，醫療費用按醫改前的資金渠道解決。
職工供養直系親屬、大專院校學生不納入城鎮職工基本醫療保險范圍，醫療費用仍由原資金渠道列支。 第六條 城鎮職工基本醫療保險，以襄樊市為統籌單位，實行分級管理，分步實施。統籌開始時，先以縣、市為單位組織實施，逐步過渡到全市范圍內統一政策和管理辦法。 第七條 用人單位必須按《中華人民共和國勞動法》、《社會保險費征繳暫行條例》和本辦法規定參加基本醫療保險。用人單位和職工要按時足額繳納基本醫療保險費。 第八條 城鎮職工基本醫療保險由縣、市勞動行政部門統一組織實施，其所屬的醫療保險機構負責經辦城鎮職工基本醫療保險事務，依法收繳、支付和管理基本醫療保險基金。其主要職責：
(一)負責基本醫療保險登記，受理基本醫療保險日常事務，為參加基本醫療保險的用人單位和職工提供相應的配套服務。
(二)負責編制職工基本醫療保險的預決算，按時上報基本醫療保險的各種財務報表。
(三)負責與定點醫療機構和藥店簽定醫療保險服務合同，并對執行情況進行監督、檢查、考核。
(四)受理用人單位職工有關基本醫療保險業務的查詢。
(五)提出改進和完善關于醫療保險改革的問題和意見。
第二章 基本醫療保險費的籌集
第九條城鎮職工基本醫療保險基金按照“以收定支，收支平衡”的原則籌集，由用人單位和職工個人共同負擔，用人單位負責繳納。
(一)用人單位開戶銀行受醫療保險機構委托，代扣其應繳納的基本醫療保險費，并按“見單付款”的規定按月劃撥，亦可由用人單位直接到所在地醫療保險機構繳納。
(二)職工個人繳納的基本醫療保險費由用人單位在發放工資時代為扣繳。
(三)企業下崗職工的基本醫療保險費由企業再就業服務中心負責繳納。
(四)凡未變更勞動關系的人員的基本醫療保險費，由職工所在單位代收代繳。
基本醫療保險費不得減免。 第十條 職工個人繳費工資均以本人上年度工資收入為基數。職工本人工資收入嚴格按照國家統計局發布的有關工資總額構成的規定口徑計算。職工個人繳費基數按下列規定確定：
(一)在職職工個人繳費基數原則上按本人上年度全部收入確定。月平均工資高于當地職工平均工資300%的，按300%確定;低于當地職工平均工資60%的，按60%確定。上年度全部收入高于當地職工平均工資300 %的部分， 可納入補充醫療保險，記入個人醫療帳戶。
(二)退休職工繳費基數原則上按本人上年度全部退休金確定。月平均退休金低于當地上年度職工平均工資的，按當地上年度職工平均工資確定。
(三)企業下崗職工個人繳費基數，按當地上年度職工平均工資的60 %確定。
(四)私營企業主、合伙人、個體經濟組織業主原則上按當地上年度職工平均工資確定。
(五)未與原單位解除勞動關系的人員，按用人單位同類人員全部工資收入確定。 第十一條 基本醫療保險費繳納標準：
(一)市區用人單位按全部職工繳費工資總額的6%繳納。
(二)職工按個人繳費基數的2%繳納。
退休(職)人員，個人不繳納基本醫療保險費。
私營企業主、合伙人、個體經濟組織業主， 由個人按當地政府規定的用人單位和職工個人繳費費率之和繳納。
隨著經濟發展， 用人單位和職工的費率可作適當調整。 第十二條 用人單位繳納的基本醫療保險費按下列渠道列支：
(一)國家機關在“經常性支出”的“社會保障費”中列支;全民所有制事業單位在“事業支出”的“社會保障費”中列支，從事經營活動的事業單位在“經營支出”中列支。
(二)企業的在職職工在“應付福利費”中列支，退休人員在“勞動保險費”中列支。
(三)私營企業、個體經濟組織在稅前列支。
(四)職工個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。 第十三條 用人單位合并、分立、轉讓時，由合并、分立、轉讓的接收單位負擔并繳納基本醫療保險費。 第十四條 企業宣告破產、撤銷、解散，在清算資產時，應及時通知醫療保險機構，按照《企業破產法》及有關規定，以第一清償序列償付欠繳和在職職工當年應繳的基本醫療保險費，并為退休(職)人員繳足10年的基本醫療保險費。退休人員的基本醫療保險費以當地上年度同類人員平均醫療費用為標準計算。
第三章 職工基本醫療保險個人帳戶和社會統籌基金
第十五條基本醫療保險實行社會統籌與個人帳戶相結合，用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費建立基本醫療社會統籌基金和個人帳戶。 第十六條 基本醫療保險個人帳戶按用人單位實際繳費進度記入，其內容包括：
(一)個人按繳費工資基數2 %繳納的部分。
(二)從用人單位繳納的基本醫療保險費中，按職工年齡段并以個人繳費工資為基數劃轉記入的部分，其檔次為：
1、44周歲及以下的按22%記入。
2、45周歲及以上的按30%記入。
3、退休(職)人員按65%記入。
(三)上述儲存額的利息。
(四)職工基本醫療個人帳戶本金和利息為職工個人所有，實行累加計算，可以結轉使用，但只能用于基本醫療，不得提取現金。 第十七條 用人單位在參加基本醫療保險的基礎上，鼓勵為職工建立補充醫療保險。特定行業補充醫療保險費在工資總額4 %以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。行政事業單位在國家公務員醫療補助政策未頒布前，可按特定行業補充醫療保險規定執行。 第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費除劃轉記入職工個人帳戶以外的全部費用進入社會統籌基金，由醫療保險機構統一調劑使用。 第十九條 個人帳戶和統籌基金支出項目：
(一)個人帳戶基金主要用于：
1、在定點醫療機構門診治療或在定點藥店購藥所需的費用;
2、個人帳戶有結余時， 可以用于支付住院或治療規定的病種所發生的基本醫療費用中屬個人負擔的部分;
3、職工死亡， 其個人帳戶的余額可由指定的受益人或法定繼承人繼承。
(二)統籌基金主要用于：
1、本辦法實施前、后退休(職)人員個人帳戶基金的配置;
2、職工在定點醫院住院或治療符合規定的病種所發生的`醫療費用中，按規定由統籌基金負擔的部分。
第四章 基本醫療保險待遇支付
第二十條參加基本醫療保險的職工在單位和個人按時足額繳納保險費后，依照本辦法規定享受醫療保險待遇。
用人單位不按規定按時足額繳納基本醫療保險費，從次月起暫停該單位職工享受基本醫療統籌基金支付的醫療保險待遇。 第二十一條 統籌基金和個人帳戶分別核算、互不擠占。個人帳戶用于職工門診醫療費用;統籌基金用于住院和規定的病種的醫療費用。 第二十二條 統籌基金的起付標準和最高支付限額，以當地上年度職工平均工資為基數確定。
(一)統籌基金起付標準：市區按上年度職工平均工資的10 %確定，一年內首次住院的為560元， 第二次及以上住院的為450元。
(二)最高支付限額為市區上年度職工平均工資的4倍，即22600元。
(三)超過最高支付限額的醫療費用，通過大病救助基金、補充醫療保險和商業醫療保險等途徑解決。
隨著工資的變化，起付標準和最高支付限額每年調整一次。 第二十三條 職工患病住院或治療規定的病種，先由職工支付起付標準內的醫療費用;起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，職工個人也要負擔一定的比例。個人負擔的比例，按三級醫院和其它醫療機構兩種標準分別確定，具體為：
(一)起付標準以上----5000元，在職職工個人分別自付14%和12%，退休(職)人員個人分別自付10%和8%;
(二)5000.01----10000元，在職職工個人自付 12%和10%，退休(職)人員自付8 %和6 %;
(三)10000.01----20000元，在職職工個人自付10%和8%，退休(職)人員個人自付6 %和4 %;
(四)20000.01元至最高支付限額以內，在職職工個人自付8%和6%，退休(職)人員個人自付5%和3%。 第二十四條 職工因病住院，須在本行政區以內或本行政區以外轉院治療的，由定點醫療機構提出意見，經當地醫療保險機構審查批準后，方可轉院治療。其轉往外地的醫療費用，由個人自付10%后， 再按第二十三條規定的比例自付。 第二十五條 異地安置或長期異地居住的退休(職)人員或因工作需要駐外地工作一年的在職職工，其基本醫療費實行定額管理。
(一)門診醫療費用實行包干，其標準為本人年度個人帳戶配置資金;
(二)住院和規定病種的醫療費用以原退休(職)地的上年度退休(職)人員或當地在職職工平均住院醫療費為標準，實行定額管理;
(三)成建制外設機構及其職工，應在所在地選擇一至二個定點醫療機構，門診費用實行包干，包干費即當年個人帳戶全部金額，住院醫療費用按第二十四條有關規定辦理。 第二十六條 工傷、生育所發生的醫療費用，由原資金渠道列支。因交通事故或醫療事故等發生的醫療費用，按國家有關規定辦理。
第五章 基本醫療保險醫療服務和費用結算管理
第二十七條基本醫療保險實行定點醫療、購藥管理。具備《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》規定的資格和條件，愿意承擔城鎮職工基本醫療保險定點服務的醫療機構和零售藥店，可向當地勞動行政部門提出書面申請，經勞動行政部門審查合格的發給《基本醫療保險服務資格證書》和標牌，并與醫療保險機構簽訂服務合同。 第二十八條 加快醫療機構、藥店內部改革，規范診療、售藥行為，加強對醫務人員、藥劑人員的職業道德教育，嚴格執行收費標準。 第二十九條 積極推進醫藥衛生體制改革，建立醫藥分開核算、分別管理制度，合理調整醫療機構、藥店布局，優化醫藥衛生資源配置，大力發展社區衛生服務，合理控制醫藥費用水平。
市衛生行政部門要會同有關部門做好醫療機構改革和發展社區衛生服務工作。市經貿委要配合藥品監督部門搞好藥品流通體制改革。 第三十條 勞動行政部門會同衛生行政部門成立職工基本醫療專家委員會，具體負責基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的制定、調整，以及對職工基本醫療保險事務中有關醫療技術爭議的仲裁。 第三十一條 參加基本醫療保險的職工，可自行選擇定點醫療機構就診或定點藥店購藥。職工在定點醫療機構門診治療或到定點藥店購藥時，須持《職工基本醫療保險證》、《專用處方》和《結算卡》。接診醫師、藥師應先驗證，后處置。醫療費用從《結算卡》上直接扣除，《結算卡》資金不足時，其余費用由個人負擔。 第三十二條 職工在本行政區域內住院治療所發生的醫療費用實行總量控制、按月結算、年終節超共擔;職工轉往外地住院或在本地治療規定的病種所發生的醫療費用直接到醫療保險機構辦理報銷手續。 第三十三條 醫療機構和職工個人超出規定的診療項目、藥品目錄、服務設施范圍和支付標準的費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第六章 基本醫療保險基金的管理和監督
第三十四條基本醫療保險基金實行財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得挪作它用。
基本醫療保險基金及其利息免征各種稅費。 第三十五條 醫療保險經辦機構的事業經費列入同級財政預算，不得從基金中提取。 第三十六條 醫療保險機構要建立健全基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。 第三十七條 各級基本醫療保險主管部門和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督和管理;審計部門要定期對基本醫療保險基金財務收支情況進行審計。 第三十八條 基本醫療保險基金利息計算辦法：當年籌集的按活期存款利率計息;上年結轉的本息按3 個月期整存整取銀行利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，按不低于3年期零存整取儲蓄利率計息。 第三十九條 參加基本醫療保險的人員，有權核查和詢問個人帳戶儲存情況，醫療保險機構應提供無償服務。 第四十條 建立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險監督組織，定期聽取基本醫療基金收、支運行和管理情況匯報，檢查基金運行情況，加強對基本醫療保險基金的監督。
第七章 基本醫療保險罰則
第四十一條用人單位無正當理由不按期繳納職工基本醫療保險費，造成職工基本醫療待遇不落實或不按規定及時為職工辦理基本醫療費用定額包干手續，引起醫療費用糾紛、造成嚴重后果的由上級行政主管部門給予行政處分，并由勞動保障行政部門按《社會保險基金征繳暫行條例》的有關規定進行處罰。構成犯罪的，依法追究當事者的刑事責任。
按現行政策規定加收的滯納金并入醫療保險基金。 第四十二條 職工將《醫療保險證》轉借他人就診或者不遵守職工基本醫療辦事程序，無理取鬧，視其情節給予通報批評，暫停醫療保險待遇。 第四十三條 用人單位或職工非法冒領基本醫療統籌金的，由醫療保險機構除按規定追回非法所得，還應視其情節按《勞動法》的有關規定進行處罰。構成犯罪的，移交司法部門處理。 第四十四條 定點醫療機構、藥店對基本醫療保險工作領導不力或不積極配合，管理工作不到位，影響職工基本醫療的;或不嚴格執行基本醫療診療項目、藥品目錄和服務設施標準及藥品價格標準的;或不嚴格執行診療規范，造成醫療保險基金損失的，由勞動行政部門提出限期整改意見，拒不整改或整改無效的，取消定點資格。 第四十五條 定點醫療機構、藥店的接診醫生、售藥人員違反基本醫療服務規范和價格標準的，除追回已發生的費用外，視其情節，進行通報批評，情節嚴重的取消醫療保險處方權或售藥資格。 第四十六條 醫療保險機構及其工作人員挪用、貪污基本醫療保險基金、玩忽職守造成嚴重后果或利用職權謀取私利的，視其情節分別給予主管人員和直接責任人員行政處分。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第八章 附則
第四十七條本 辦法所稱職工是指所有參加基本醫療保險人員。職工年齡以上年度12月31日的年齡值確定，年初一次性核定。當年內其個人帳戶記入比例不作變動，在下年度核定時統一調整。 第四十八條 本辦法實施前拖欠的醫療費，由用人單位按原規定辦理。 第四十九條 本辦法由市勞動局負責解釋。 第五十條 本辦法自2000年4月1日起實施。
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