寧波醫療保險政策

時間：2024-11-03 04:07:49 醫療保險我要投稿

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寧波醫療保險政策

　　寧波醫療保險政策具體是怎樣的呢?你是不是也想知道呢?今天我們就一起來了解一下吧!

　　寧波市城鄉居民基本醫療保險辦法

　　第一章總則

　　第一條為完善本市基本醫療保險制度，維護城鄉居民公平享受醫療保險權益，促進社會和諧發展，根據《中華人民共和國社會保險法》規定和《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》(國發〔2012〕11號)要求，以及國家、省有關醫療保險城鄉統籌的意見，結合本市實際，制定本辦法。

　　第二條城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)應當堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，與社會經濟發展水平相適應，并遵循以下原則：

　　(一)城鄉統籌、兼顧平衡。建立統籌城鄉的基本醫療保險制度，兼顧城鄉居民在經濟和保障水平上的差異。

　　(二)雙方籌資、合理分擔。實行個人繳費和政府補助相結合的籌資辦法，按國家和省要求，合理設置個人和政府的籌資標準及保障水平。

　　(三)市級統籌、屬地管理。城鄉居民醫保在全市范圍內政策框架統一，各縣(市)區按屬地原則分別管理，建立市級基金風險調劑金。

　　(四)機構整合、經辦統一。整合原城鎮醫療保險、新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)的經辦機構，統一城鄉醫保的管理體制、經辦服務和信息系統。

　　第三條城鄉居民醫保按以下職責分工組織實施：

　　(一)市人力社保部門主管本市城鄉居民醫保工作;各縣(市)區人力社保部門負責轄區內城鄉居民醫保的管理工作;全市各級醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)負責城鄉居民參保登記、醫保費征收、就醫管理、待遇支付、基金財務等各項工作。

　　(二)全市各級財政部門負責政府補助資金的籌集和對基金財政專戶的監督管理。

　　(三)全市各級民政部門和殘聯組織負責特殊群體享受政府繳費補助的身份確認。

　　(四)全市各級教育部門負責組織落實各高等院校、中小學校的學生參保工作;各類學校負責本校學生醫保參保繳費等工作。

　　(五)各街道辦事處(鄉鎮政府)所屬的社會保障服務機構負責轄區居民醫保參保繳費、政策宣傳、咨詢服務等工作。

　　(六)市及各縣(市)區衛生計生、發展改革、公安等有關部門協同做好實施工作。

　　第二章參保對象和籌資標準

　　第四條城鄉居民醫保參保對象分為以下四類人員：

　　(一)本市戶籍，6周歲以下嬰幼兒(以下簡稱嬰幼兒);

　　(二)本市范圍內各類中學(含職業高中、技工學校)、普通小學、特殊教育學校中具有本校全日制學籍的在冊就讀學生，本市戶籍6周歲(含)以上18周歲(含)以下未入學且未參加本市職工醫療保險的其他未成年人，兩類人員統稱中小學生;

　　(三)本市范圍內各類高等院校(含技師學院)、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制學籍本專科學生、全日制學籍研究生(以下簡稱大學生);

　　(四)本市戶籍18周歲以上未參加本市職工醫療保險的城鄉居民(以下簡稱成年居民)。

　　本條所涉各類學校是指依法經有關部門批準設立的學校，學校性質及所在區域以學校注冊為依據。參保學生在辦理參保登記時須具有本校學籍。以學生身份參保的對象不包括在職就讀的學生。

　　第五條成年居民籌資標準和待遇水平分為A檔(高檔)和B檔(低檔)參保類型，鼓勵參保人員選擇高檔標準參保，今后逐步實行A、B檔標準統一。市區范圍內成年居民可根據本人情況按年度選擇參保檔次。縣(市)可根據當地實際，制定成年居民分檔選擇辦法或實行一檔標準。

　　嬰幼兒、中小學生、大學生的籌資標準和待遇水平不分檔次。

　　第六條籌資標準按人員類別分別設置，市區及各縣(市)分別規定，今后逐步實現全市統一。市區范圍內各類人員的籌資標準分別為：

　　(一)嬰幼兒每人每年1000元，其中個人繳納400元，政府補助600元;

　　(二)中小學生每人每年350元，其中個人繳納150元，政府補助200元;

　　(三)大學生每人每年250元，其中個人繳納100元，政府補助150元;

　　(四)成年居民A檔：每人每年2700元，其中個人繳納700元，政府補助2000元;成年居民B檔：每人每年1400元，其中個人繳納400元，政府補助1000元。

　　縣(市)城鄉居民醫保的籌資標準由當地政府根據待遇保障要求及參保人員結構、醫療消費水平確定。

　　第七條城鄉居民醫保實行按年度參保繳費和享受待遇。城鄉居民醫保年度為1月1日至12月31日。

　　各類人員在年度中間補辦參保手續的，按全年度標準繳費。城鄉居民醫保待遇享受期內因各種原因中止享受待遇的，已繳納的醫療保險費不予退還。

　　第八條本市戶籍的'以下人員，其個人應繳納的醫療保險費由政府全額補助：

　　(一)享受國家定期撫恤補助的重點優撫對象;

　　(二)持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為一級、二級的重度殘疾人;

　　(三)享受最低生活保障待遇的家庭成員(以下簡稱低保對象);

　　(四)持《寧波市城區社會扶助證》的家庭成員(以下簡稱扶助對象);

　　(五)享受國家供養的農村“五保”對象、城鎮“三無”人員及孤兒;

　　(六)國家、省、市規定的醫療保險繳費由政府補助的其他特殊人員。

　　本條上述人員中的一級、二級重度殘疾人由各級殘聯組織確認，其他對象由各級民政部門確認。

　　本條上述人員中的成年居民，市區范圍內統一按A檔標準參保，各縣(市)由當地政府結合實際確定參保類型。

　　第九條成年居民、嬰幼兒及未入學未成年人按戶籍到所屬縣(市)區的街道(鄉鎮)社會保障服務機構辦理參保繳費手續;中小學生由學校統一到所在地醫保經辦機構辦理參保繳費手續;大學生由學校統一到所在地的市級或縣(市)醫保經辦機構辦理參保繳費手續。

　　本辦法實施的第二年起，當年度未參加本市城鄉居民醫保的新學年入學學生，辦理次年度參保繳費手續后，待遇從當年度9月起享受，當年度的醫療費起付標準、最高支付限額等按全年標準執行。

　　第三章醫療保險待遇

　　第十條城鄉居民醫保待遇包括門診治療(含急診，下同)、門診特殊病種治療項目治療、住院治療(含急診留院觀察、家庭病床，下同)、轉外地就醫、院外檢查(治療)、生育醫療費補助等待遇。各類醫保待遇政策框架全市統一，基金支付比例和醫療費最高支付限額由各縣(市)政府結合當地實際確定，市區范圍內醫保待遇標準統一。

　　第十一條城鄉居民醫保分別設立門診治療、門診特殊病種治療項目治療、住院治療的醫療費最高支付限額，年度內分別累計發生的醫療費超過最高支付限額以上部分，城鄉居民基本醫療保險基金(以下簡稱醫保基金)不再支付。

　　第十二條城鄉居民醫保的門診醫療待遇如下：

　　(一)門診醫療待遇按醫療機構類別設置不同的醫保基金支付比例，醫療機構分為社區衛生服務機構(含鄉鎮衛生院，下同)、三級醫療機構、其他醫療機構三類;成年居民按參保類型設置A檔、B檔不同的醫保基金支付比例及最高支付限額，嬰幼兒及學生參照成年居民A檔標準享受門診醫療待遇。

　　(二)市區參保人員門診醫療待遇分為以下兩檔標準：

　　1. A檔：在社區衛生服務機構發生的醫療費，醫保基金支付60%，其余由個人承擔;在三級醫療機構、其他醫療機構發生的醫療費，醫保基金支付比例分別為30%和45%，其余由個人承擔;門診醫療費最高支付限額為4000元。

　　2. B檔：在社區衛生服務機構發生的醫療費，醫保基金支付50%，其余由個人承擔;在三級醫療機構、其他醫療機構發生的醫療費，醫保基金支付比例分別為20%和35%，其余由個人承擔;門診醫療費最高支付限額為3000元。

　　第十三條城鄉居民醫保的門診特殊病種治療項目治療待遇如下：

　　(一)門診特殊病種治療項目治療待遇按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫保基金支付比例，成年居民按參保類型設置A檔、B檔不同的最高支付限額，嬰幼兒及學生的最高支付限額參照成年居民的A檔標準確定。

　　(二)市區參保人員年度內發生的門診特殊病種治療項目醫療費，嬰幼兒及學生醫保基金支付80%，成年居民醫保基金支付70%，其余由個人承擔;A檔、B檔最高支付限額分別為25萬元、15萬元。

　　(三)門診特殊病種治療的具體項目包括：

　　1. 惡性腫瘤化療、放療;

　　2. 重癥尿毒癥透析治療;

　　3. 器官、組織移植術的符合醫保支付范圍的術后抗排異治療;

　　4. 精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、精神發育遲緩伴發精神障礙、癲癇伴發精神障礙、偏執性精神病、兒童孤獨癥的專科治療;

　　5. 系統性紅斑狼瘡治療;

　　6. 再生障礙性貧血治療;

　　7. 血友病治療;

　　8. 耐多藥肺結核治療。

　　第十四條城鄉居民醫保的住院醫療待遇如下：

　　(一)住院醫療待遇按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫保基金支付比例;成年居民按參保類型設置A檔、B檔不同的醫保基金支付比例及最高支付限額;嬰幼兒及學生的最高支付限額參照成年居民的A檔標準確定。

　　(二)住院醫療費年度起付標準為：三級醫療機構1200元、其他醫療機構600元、社區衛生服務機構300元，起付標準內醫療費由個人自負;參保人員年度內在同類別醫療機構多次住院的，起付標準按該類別醫療機構標準計算一次;年度內在不同類別醫療機構住院或轉診的，起付標準按其中最高類別醫療機構的標準計算一次;門診特殊病種治療項目治療待遇享受人員住院時，暫不設置起付標準。

　　成年居民在家庭醫生簽約的社區衛生服務機構首診，辦理轉診手續后到二級及以上醫療機構住院的，醫保基金支付比例在原有基礎上提高3個百分點。

　　(三)市區參保人員住院醫療待遇如下：

　　參保人員住院發生的醫療費年度累計在起付標準以上至最高支付限額以下部分，由醫保基金與個人按下列比例分擔支付，A檔、B檔最高支付限額分別為30萬元、20萬元：

　　1. 嬰幼兒及學生：起付標準至4萬元(含)以下的，醫保基金支付80%，其中在社區衛生服務機構住院的醫保基金支付85%，其余由個人承擔;4萬元以上至最高支付限額的，醫保基金支付85%，其中在社區衛生服務機構住院的醫保基金支付90%，其余由個人承擔。

　　2. 成年居民A檔：起付標準至4萬元(含)以下的，醫保基金支付70%，其中在社區衛生服務機構住院的醫保基金支付80%，其余由個人承擔;4萬元以上至最高支付限額的，醫保基金支付75%，其中在社區衛生服務機構住院的醫保基金支付85%，其余由個人承擔。

　　成年居民B檔：醫保基金支付比例在A檔基礎上下浮5個百分點。

　　第十五條城鄉居民醫保的轉外地就醫待遇如下：

　　參保人員轉寧波市外門診治療發生的醫療費由個人承擔。轉寧波市外住院或門診特殊病種治療項目治療發生的醫療費，符合醫保基金支付范圍的，在第十三條、第十四條規定基礎上，按以下三種情況下浮醫保基金支付比例：

　　(一)經辦理轉外地就醫核準手續后轉往本市指定的上海、杭州等定點醫療機構的，醫保基金支付比例市區參保人員下浮10個百分點;

　　(二)轉往寧波市外其他當地醫保定點醫療機構的，按三級醫療機構和其它醫療機構不同分類確定。市區參保人員在三級醫療機構就醫，醫保基金支付比例下浮20個百分點;在其它醫療機構就醫，醫保基金支付比例下浮25個百分點;

　　(三)未辦理轉外地就醫核準手續的，醫保基金支付比例在上述第(一)項、第(二)項規定基礎上，市區參保人員再下浮10個百分點。

　　第十六條參保人員住院期間進行院外檢查(治療)發生的符合規定的醫療費實行單獨記賬，不計入年度醫療費累計，按成年居民、嬰幼兒及學生兩類設置不同的醫保基金支付比例。參保人員住院醫療費累計超過最高支付限額后，院外檢查(治療)醫療費由個人承擔。

　　市區參保人員院外檢查(治療)待遇：嬰幼兒及學生醫保基金支付80%，成年居民醫保基金支付70%，其余由個人承擔。

　　第十七條參保人員在城鄉居民醫保待遇享受期內發生的，符合國家計劃生育政策的生育醫療費，納入醫保基金支付范圍。生育醫療費(含住院分娩醫療費及妊娠期間產前檢查費)按定額標準一次性補助，補助標準包含原政策中對農村孕產婦的住院分娩補助等其他各類補助。市區參保人員補助標準為：正常分娩1200元、助產術分娩1500元、剖宮產術分娩2000元。各縣(市)補助標準由當地政府確定。

　　已享受職工配偶生育保險生育補助金的，醫保基金不再補助。

　　第十八條參保人員發生的醫保基金支付范圍之外的自費費用，使用基本醫療保險乙類藥品、乙類醫療服務項目由個人按規定先自付的費用，院外檢查(治療)費用，不計入年度醫療費的累計、住院起付標準的累計。

　　第十九條按本辦法參加城鄉居民醫保，且在城鄉居民醫保待遇享受期內又參加職工醫療保險的，自職工醫療保險待遇享受之日起不再享受城鄉居民醫保待遇。

　　第四章基金管理

　　第二十條城鄉居民醫保費由市級和各縣(市)區醫保經辦機構負責征繳，納入社會保障基金財政專戶，單獨列賬，按照社會保險基金財務制度進行管理。

　　第二十一條城鄉居民醫保基金以各縣(市)區為單位獨立核算、專款專用，基金不足支付時由當地政府負責解決。市級財政按不低于原辦法承擔的水平對各縣(市)區進行轉移支付補助，并根據社會經濟發展情況予以適時調整，具體辦法由市財政局會同市人力社保局另行制定。

　　第二十二條市級和各縣(市)區分別按城鄉居民醫保總籌資標準的1%比例，每年計提市級基金風險調劑金，與原職工醫保基金風險調劑金一并建立基本醫療保險統一的風險調劑金，具體辦法由市人力社保局會同市財政局另行制定。

　　第五章其他

　　第二十三條城鄉居民醫保的基金支付范圍、醫療費結算和付費辦法、待遇標準計算時間、定點機構范圍及管理辦法、異地就醫結算“一卡通”辦法、藥品和醫療服務項目的目錄范圍及支付標準等，統一按本市基本醫療保險的有關規定執行。新農合定點醫療機構符合基本醫療保險定點醫療機構條件的，辦理相關手續后納入基本醫療保險定點醫療機構范圍。

　　第二十四條城鄉居民醫保的參保繳費、就醫管理等實施細則由市人力社保局會同有關部門另行制定。

　　第二十五條城鄉居民醫保的籌資標準、待遇水平根據社會經濟發展和醫保基金收支情況，由市人力社保局會同市財政局適時提出方案，報市政府同意后調整。

　　第二十六條本辦法實施后，城鄉居民大病保險補助辦法繼續執行。對住院和門診特殊病種治療項目醫療費中，個人自負和個人承擔超過一定額度以上部分費用，實施大病保險補助。

　　第二十七條本辦法自2015年9月1日起施行，全市范圍內按以下時間分步實施：

　　(一)市區城鎮居民醫保、新農合參保人員分別于2015年9月1日和2016年1月1日實施。

　　本辦法實施第一年的9月至12月，城鎮居民醫保參保人員實施過渡期，過渡期醫療費起付標準、最高支付限額等待遇按全年標準執行，過渡期繳費標準按年度標準的三分之一計算，具體標準由市人力社保局在參保繳費實施細則中確定。

　　(二)慈溪市城鄉居民合作醫療參保人員及其他縣(市)城鎮居民醫保、新農合參保人員的實施時間，由各縣(市)政府在2016年12月31日前組織實施。

　　延伸閱讀：寧波：審計促醫保稽核工作質量提升

　　近日，浙江省寧波市社保局印發了《2017年度全市基本醫療保險定點醫藥機構稽核檢查工作要點》，緊密結合2016年寧波醫保基金審計重點，采納審計相關建議，從四個方面作出了具體規定，要求全市各醫保經辦機構遵照執行。

　　一是定點醫藥機構執行醫保規定，建立醫保管理制度方面。重點稽查定點醫療機構掛床住院、虛開藥品或檢查項目、串換藥品等騙取醫保基金，擅自超范圍執業結算醫保基金，擴大醫保基金范圍支付交通事故、工傷等醫療費用等問題。

　　二是定點醫藥機構執行醫療、藥監等行業規定，因病施治、規范用藥方面。重點稽查醫療機構出具的中藥處方中味數異常，食療處方、滋補處方過多，定點零售藥店盤存帳物嚴重不符等問題。

　　三是定點醫藥機構實施信息化管理等方面。重點稽查定點醫藥機構庫存動態變化過程未作實時記錄或記錄不真實、不全面等問題。

　　四是定點醫藥機構在大數據分析中出現的異常數據方面。重點稽查定點零售藥店醫保結算額增長率明顯超過同類平均水平，定點醫療機構住院率明顯大于同類平均水平，以及康復，理療、針灸、艾炙、推拿等中醫治療項目增速過快等問題。

　　2016年，寧波醫保基金審計曾就上述問題延伸審計了多家定點藥店和醫療機構，并提出多個針對性問題和建議。市社保局高度認可審計思路及審計方法，借鑒醫保審計經驗，印發了《稽核檢查工作要點》，全面提升寧波市各地醫保稽查工作質量。

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