2017年山東醫保新政策
2017年山東醫保新政策正式出臺，下面為大家整理了《山東省人力資源和社會保障廳山東省財政廳關于大病保險合規醫療費用補償有關問題的通知》和《》，歡迎閱覽！
山東省人力資源和社會保障廳山東省財政廳關于大病保險合規醫療費用補償有關問題的通知(試行)
魯人社規〔2017〕8號
各市人力資源社會保障局、財政局：
根據《山東省政府人民辦公廳關于建立職工大病保險制度的意見》(魯政辦發〔2016〕55號)、《山東省人力資源和社會保障廳等6部門關于印發山東省職工大病保險實施方案的通知》(魯人社發〔2016〕50號)和《山東省人力資源和社會保障廳山東省財政廳關于完善居民大病保險政策有關問題的通知》(魯人社字〔2016〕412號)等文件規定，現就大病保險合規醫療費用補償有關問題通知如下：
一、職工和居民大病保險合規醫療費用范圍
2017年全省職工大病保險合規醫療費用范圍為山東省人力資源和社會保障廳《關于將注射用地西他濱等18種藥品納入大病保險支付范圍的通知》(魯人社字〔2016〕426號)公布的18種藥品(以下簡稱特藥)的費用，其他費用暫不列入職工大病保險資金補償范圍。居民大病保險在山東省人力資源和社會保障廳《關于明確居民大病保險合規醫療費用范圍的通知》(魯人社辦發〔2015〕68號)文件確定的合規醫療費用范圍基礎上，將特藥費用納入補償范圍。
二、對特藥實行“三定”管理
為合理使用醫保基金，保障患者用藥安全，充分發揮職工大病保險精準保障作用，對特藥實行“三定”管理，即定責任醫師、定醫療機構和定零售藥店。責任醫師負責對參保患者治療各個階段提供醫療服務，包括診斷、評估、開具處方、慈善申請、隨診跟蹤及宣傳教育等工作;定點醫療機構負責為患者提供特藥治療服務，協助醫保經辦機構做好特藥資格審核確認等工作;定點零售藥店負責藥品的外配處方配藥供應及慈善贈藥有關事宜的落實等服務工作。各市應將定點責任醫師、醫療機構和零售藥店名單向社會公布，方便參保患者就醫取藥，同時接受社會監督。
使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、注射用雷替曲塞、培門冬酶注射液等非靶向治療藥品(以下簡稱非靶向特藥)，原則上不實行“三定”管理，按照現行臨床治療規定執行。
三、規范特藥管理及費用結算流程
(一)特藥使用。對適應癥和作用機理相同的靶向治療藥物，原則上不能同時使用。如臨床治療確需同時使用2種以上特藥的，應符合藥品使用說明書及衛生計生部門頒布的臨床治療路徑。
(二)費用結算。對省統一談判確定的特藥醫保結算價格，全省統一執行，統一調整，各市不再進行二次議價。使用特藥(含甲磺酸伊馬替尼)的費用不計入住院或門診大病總額控制指標，不納入藥占比考核。各統籌地區醫保經辦機構要與商業保險承辦機構做好銜接工作，盡快與當地特藥定點醫藥機構實行聯網結算;暫不能實現聯網結算，需個人先行墊付再審核補償的，要完善費用結算補償業務流程，確保為參保人提供“一窗口、一站式”服務，提高補償服務效率。2017年度大病保險費用補償從1月1日起計算。
(三)異地就醫特藥管理服務。參保患者在異地就醫發生的特藥費用，按我省特藥規定的醫保結算價和有關規定補償。對本通知下發前已在異地就醫取藥的患者，應盡量簡化審核、評估流程，方便異地參保患者及時享受特藥待遇。
四、職工和居民大病保險資金不予支付的特藥費用范圍
(一)未按規定程序審核確認發生的特藥費用;
(二)除異地就醫患者外，非經責任醫師開具處方或在非特藥定點醫藥機構取藥發生的費用(非靶向特藥除外);
(三)高出省統一談判確定的特藥醫保結算價格的費用;
(四)經審核確認不符合使用特藥條件或超出適應癥、臨床治療路徑所發生的費用。
五、其他問題
(一)為確保特藥政策及時落地，各市可制定過渡性措施，對供藥企業已作為定點或慈善援助點的醫藥機構及責任醫師，本著“先納入、后規范”的原則，保障患者按時享受待遇。
(二)特藥納入離休干部醫療保障用藥范圍，經費由原渠道解決。
本通知自2017年3月16日起施行，有效期至2017年12月31日。
山東省人力資源和社會保障廳
山東省財政廳
2017年3月16日
山東省淄博市關于大病保險經辦服務有關問題的.通知
各區縣醫療保險事業處、高新區社會保險事業處、文昌湖區人力資源和社會保障綜合服務中心、各定點醫藥機構：
根據《山東省人力資源和社會保障廳等6部門關于印發山東省職工大病保險實施方案的通知》(魯人社發[2016]50號)和《山東省人力資源和社會保障廳 山東省財政廳關于完善居民大病保險政策有關問題的通知》(魯人社字[2016]412號)文件精神，大病保險于2017年1月1日起正式實施。為確保有關政策按時落地實施，在省出臺有關經辦服務規定之前，就我市開展大病保險經辦服務工作有關問題，通知如下：
一、大病保險特效藥品
已通過省人社部門遴選和談判確定的部分腫瘤分子靶向藥或治療其他疾病的特效藥品(以下簡稱“特藥”，名單見附件1)，限定生產廠家、通用名、商品名、劑型、規格、包裝及臨床適應癥。
二、時間安排
大病保險政策實施時間要求緊，本著“先啟動、后規范”的原則，分階段實施。
第一階段： 2017年第一季度為過渡期，期間特藥費用采取現金結算方式，即先由個人支付，后審核報銷。
第二階段：過渡期滿后，規范大病保險經辦流程，納入醫保信息系統，實行聯網即時結算。
三、經辦服務
(一)特藥“三定”管理
特藥實行“三定”管理，即定醫療機構、定零售藥店 、定特藥責任醫師。
1、特藥定點醫藥機構
首批特藥定點醫療機構原則上為三級綜合、專科醫院、縣人民醫院 (大病保險特藥定點醫療機構及責任醫師名單見附件2);特藥定點藥店經確定另行公布。一個醫療年度內，患者可選擇1家特藥定點醫療機構或1家特藥定點零售藥店購藥。
特藥供應在大病保險啟動階段實行特藥定點醫療機構和定點零售藥店實行現金結算方式，實現聯網后即時結算。部分注射制劑由特藥定點藥店供應的，由定點藥店與處方外配醫療機構進行約定，確保藥品配送和使用等后續服務。
2、特藥責任醫師
特藥責任醫師負責為參保患者申請特藥醫保備案及提供治療各階段的醫療服務，包括診斷、開具處方、簽署轉診意見和隨診跟蹤;負責為參保患者病情發展后續用藥評估確認;同時協助參保患者向藥品企業或慈善機構申請贈藥手續。
特藥責任醫師在接診過程中應認真核對參保患者身份，做到人、證、卡相符，真實記錄病情、開藥時間和劑量等。
特藥責任醫師未確定前及大病保險實施前已使用特藥的暫延續原辦法，有關規范文件下發后，由相應的責任醫師負責。
(二)特藥待遇審核及購藥流程(暫定)
1.需使用特藥治療的參保患者，由責任醫師(后續評估和處方開具須為同一責任醫師)協助填寫《淄博市大病保險特藥使用申請表》(以下簡稱“《申請表》”，見附件3)，《申請表》暫由醫院備案。
2.責任醫師根據病情填寫《淄博市大病保險特藥使用評估表》(以下簡稱《評估表》，見附件4);
3.患者持《申請表》和《評估表》，身份證或社會保障卡復印件，新確診患者還需提供基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷等材料，到特藥定點醫療機構醫保部門審核備案。通過后原則上可以享受1年的特藥待遇，期滿后仍需繼續享受特藥待遇的，須重新確認。
4.參保患者憑《評估表》及責任醫師處方購藥。特藥處方一式兩份(可手寫)，一份作為報銷憑證附件，一份由特藥定點醫藥機構留存。特藥一次調配劑量控制在30日用量內。
5.參保患者不能同時享受2種及以上相同適應癥的特藥。
四、結算方式
特藥價格按談判確定的醫保談判價格進行結算。定點醫療機構或藥店要及時落實，將醫保談判價作為藥品銷售的最終價格。
在有關規范文件下發前，暫實行單獨處方、單獨發票、單獨結算單，并告知參保人留存好相關資料，待系統開發完成上線應用后到社保經辦機構窗口現金報銷。除特藥外的其他醫療費用按原渠道結算。
附件1：納入山東省大病保險支付范圍藥品名單
附件2：淄博市大病保險特藥定點醫療機構及責任醫師名單
附件3：淄博市大病保險特藥使用申請表
附件4：淄博市大病保險特藥使用評估表
淄博市醫療保險事業處
2017年1月25日
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