淄博職工醫(yī)保2017政策
淄博最近出臺了最新的2017年職工醫(yī)保政策，詳情如何，敬請繼續(xù)關注！
山東省淄博市關于轉發(fā)魯人社發(fā)〔2016〕50號職工大病保險實施方案的通知
淄人社發(fā)〔2017〕7號
各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障局、發(fā)展改革委、民政局、財政局、衛(wèi)生和計生局：
現(xiàn)將《山東省人力資源和社會保障廳等6部門關于印發(fā)山東省職工大病保險實施方案的通知》(魯人社發(fā)〔2016〕50號)轉發(fā)給你們，提出以下意見，請一并貫徹執(zhí)行。
一、我市自2017年1月1日起，啟動實施職工大病保險制度。
二、2017年職工大病保險資金從職工大額醫(yī)療費救助基金中，按照每人20元標準進行劃撥。
三、參保人符合享受省規(guī)定的職工大病保險待遇的，按照省規(guī)定由商業(yè)保險機構審核報銷。
四、居民大病保險按照省人力資源和社會保障廳、財政廳《關于完善居民大病保險政策有關問題的通知》(魯人社字〔2016〕412號)執(zhí)行。
淄博市人力資源社會保障局
淄博市發(fā)展和改革委員會
淄博市民政局 淄博市財政局
淄博市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2017年2月10日
山東省淄博市關于大病保險經辦服務有關問題的通知
各區(qū)縣醫(yī)療保險事業(yè)處、高新區(qū)社會保險事業(yè)處、文昌湖區(qū)人力資源和社會保障綜合服務中心、各定點醫(yī)藥機構：
根據(jù)《山東省人力資源和社會保障廳等6部門關于印發(fā)山東省職工大病保險實施方案的通知》(魯人社發(fā)[2016]50號)和《山東省人力資源和社會保障廳 山東省財政廳關于完善居民大病保險政策有關問題的.通知》(魯人社字[2016]412號)文件精神，大病保險于2017年1月1日起正式實施。為確保有關政策按時落地實施，在省出臺有關經辦服務規(guī)定之前，就我市開展大病保險經辦服務工作有關問題，通知如下：
一、大病保險特效藥品
已通過省人社部門遴選和談判確定的部分腫瘤分子靶向藥或治療其他疾病的特效藥品(以下簡稱“特藥”，名單見附件1)，限定生產廠家、通用名、商品名、劑型、規(guī)格、包裝及臨床適應癥。
二、時間安排
大病保險政策實施時間要求緊，本著“先啟動、后規(guī)范”的原則，分階段實施。
第一階段： 2017年第一季度為過渡期，期間特藥費用采取現(xiàn)金結算方式，即先由個人支付，后審核報銷。
第二階段：過渡期滿后，規(guī)范大病保險經辦流程，納入醫(yī)保信息系統(tǒng)，實行聯(lián)網即時結算。
三、經辦服務
(一)特藥“三定”管理
特藥實行“三定”管理，即定醫(yī)療機構、定零售藥店 、定特藥責任醫(yī)師。
1、特藥定點醫(yī)藥機構
首批特藥定點醫(yī)療機構原則上為三級綜合、專科醫(yī)院、縣人民醫(yī)院 (大病保險特藥定點醫(yī)療機構及責任醫(yī)師名單見附件2);特藥定點藥店經確定另行公布。一個醫(yī)療年度內，患者可選擇1家特藥定點醫(yī)療機構或1家特藥定點零售藥店購藥。
特藥供應在大病保險啟動階段實行特藥定點醫(yī)療機構和定點零售藥店實行現(xiàn)金結算方式，實現(xiàn)聯(lián)網后即時結算。部分注射制劑由特藥定點藥店供應的，由定點藥店與處方外配醫(yī)療機構進行約定，確保藥品配送和使用等后續(xù)服務。
2、特藥責任醫(yī)師
特藥責任醫(yī)師負責為參保患者申請?zhí)厮庒t(yī)保備案及提供治療各階段的醫(yī)療服務，包括診斷、開具處方、簽署轉診意見和隨診跟蹤;負責為參保患者病情發(fā)展后續(xù)用藥評估確認;同時協(xié)助參保患者向藥品企業(yè)或慈善機構申請贈藥手續(xù)。
特藥責任醫(yī)師在接診過程中應認真核對參保患者身份，做到人、證、卡相符，真實記錄病情、開藥時間和劑量等。
特藥責任醫(yī)師未確定前及大病保險實施前已使用特藥的暫延續(xù)原辦法，有關規(guī)范文件下發(fā)后，由相應的責任醫(yī)師負責。
(二)特藥待遇審核及購藥流程(暫定)
1.需使用特藥治療的參保患者，由責任醫(yī)師(后續(xù)評估和處方開具須為同一責任醫(yī)師)協(xié)助填寫《淄博市大病保險特藥使用申請表》(以下簡稱“《申請表》”，見附件3)，《申請表》暫由醫(yī)院備案。
2.責任醫(yī)師根據(jù)病情填寫《淄博市大病保險特藥使用評估表》(以下簡稱《評估表》，見附件4);
3.患者持《申請表》和《評估表》，身份證或社會保障卡復印件，新確診患者還需提供基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷等材料，到特藥定點醫(yī)療機構醫(yī)保部門審核備案。通過后原則上可以享受1年的特藥待遇，期滿后仍需繼續(xù)享受特藥待遇的，須重新確認。
4.參保患者憑《評估表》及責任醫(yī)師處方購藥。特藥處方一式兩份(可手寫)，一份作為報銷憑證附件，一份由特藥定點醫(yī)藥機構留存。特藥一次調配劑量控制在30日用量內。
5.參保患者不能同時享受2種及以上相同適應癥的特藥。
四、結算方式
特藥價格按談判確定的醫(yī)保談判價格進行結算。定點醫(yī)療機構或藥店要及時落實，將醫(yī)保談判價作為藥品銷售的最終價格。
在有關規(guī)范文件下發(fā)前，暫實行單獨處方、單獨發(fā)票、單獨結算單，并告知參保人留存好相關資料，待系統(tǒng)開發(fā)完成上線應用后到社保經辦機構窗口現(xiàn)金報銷。除特藥外的其他醫(yī)療費用按原渠道結算。
附件1：納入山東省大病保險支付范圍藥品名單
附件2：淄博市大病保險特藥定點醫(yī)療機構及責任醫(yī)師名單
附件3：淄博市大病保險特藥使用申請表
附件4：淄博市大病保險特藥使用評估表
淄博市醫(yī)療保險事業(yè)處
2017年1月25日
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