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威海居民醫療保險新政策問答
11月29日，市政府出臺了《威海市居民基本醫療保險暫行辦法》，決定自2014年1月1日起，在全市全面實施居民基本醫療保險制度。日前，威海市人力資源和社會保障局局長劉勤顯就居民基本醫療保險有關問題接受了本報記者的采訪。
問 劉局長，請你簡要介紹一下居民醫療保險制度實施的背景好嗎?
答 好的。我市分別于2004年和2008年先后建立了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度，經過多年的探索，城鄉居民參保人數快速增長，覆蓋面不斷擴大，保障水平穩步提高。但隨著全市經濟社會的發展，城鄉二元結構逐步破除，兩套醫療保險制度分設、城鄉分割、管理分離、資源分散等問題日益突出，建立城鄉統籌、統一管理、科學規范的城鄉居民基本醫療管理體制和運行機制勢在必行。
黨的十八大報告提出了統籌推進城鄉社會保障體系建設的要求，十八屆三中全會進一步明確提出“整合城鄉居民基本養老制度、基本醫療制度”的任務。順應黨中央、國務院的部署要求，順應市委、市政府市域一體化的發展戰略，順應人民群眾的期盼和呼聲，市委、市政府果斷決策，在省內繼東營試點之后，率先出臺了新的居民基本醫療保險制度，實行由人力資源社會保障部門統一管理、經辦城鄉居民基本醫療保險的新體制。新制度作為新農合與城鎮居民醫保制度的升級版，居民醫保待遇得到大幅提高，是市委、市政府為老百姓辦的又一件實事、好事。
問 哪些人可以參加居民基本醫療保險?
答 我市行政區域內未參加職工基本醫療保險的人員都可以參加居民基本醫療保險，具體分三種：一是一般居民，為具有本市戶籍且年滿18周歲的農村居民和城鎮非從業居民;二是未成年居民，為城鄉托幼機構在冊兒童、中小學(含中等職業學校、技校)在校學生和其他具有本市戶籍的未滿18周歲居民;三是高校學生，為駐威普通高校、高職院校全日制在校學生。
問 居民個人參保的標準是多少，政府怎樣補助?
答 居民基本醫療保險執行全市統一籌資標準，按照個人繳費和政府補助相結合的方式籌集。居民個人繳費設一檔和二檔兩個檔次。一檔為每人每年80元，二檔為每人每年230元。
一般居民可根據自身經濟條件和醫療保障需求，任選繳費檔次，并享受相應檔次的醫保待遇。未成年居民和高校學生統一按一檔繳費，享受二檔繳費的報銷待遇。政府補助為每人每年330元。
城鄉醫療救助對象、撫恤定補優撫對象和重度殘疾人、貧困殘疾人等特殊群體參保繳費，各級政府按相關規定對個人繳費部分給予全額或者部分補助。
問 村(居)或單位可以資助個人繳費嗎?
答 鼓勵村(居)委會對本村(居)民參保繳費給予資助。有條件的用人單位可對本單位職工供養的直系親屬參保繳費給予資助。
問 居民參保繳費在哪兒辦理，需要提供哪些資料?
答 我把一般居民和未入學的未成年居民與在校學生參保繳費分開介紹：
一是一般居民和未入學的未成年居民在集中參保繳費期內，攜帶戶口簿、身份證、醫療保險費到指定地點，核對《基礎信息表》上的本人信息，選擇繳費檔次，繳費后在《基礎信息表》上簽字確認。
屬于首次參保的，需提供戶口簿及身份證原件和復印件，交工作人員審核無誤后，再在《基礎信息表》上填好本人信息，選擇繳費檔次，繳費后簽字確認。其中屬于未入學的未成年居民，需攜帶戶口簿或身份證原件及復印件、近期正面免冠1寸彩色照片1張(新生兒還需同時攜出生證明原件和復印件)。
居民參保繳費后，按村(居)委會通知到指定地點，核對《公示表》上的本人信息，按村(居)委會通知到指定地點領取社保卡或醫保證。
二是在校學生在集中參保繳費期內繳納下年度全年的醫療保險費。首次參保或中斷繳費的，應同時補齊當年剩余月份的保費，自參保當月起享受醫療保險待遇;中小學及高校畢業生繳納下一年度保費時，可以繳納全年的，也可只繳納下一學期的，按規定享受相應的醫療保險待遇。
在集中參保繳費期內，學生或家長攜學生戶口簿或身份證(外籍學生攜護照)、醫療保險費到學校，核對《基礎信息表》上的本人信息，繳費后在《基礎信息表》上簽字確認。
屬于首次參保的，攜學生戶口簿或身份證(護照)、近期正面免冠1寸彩色照片1張(大學生除外)、醫療保險費，在《基礎信息表》上填好信息，繳費后簽字確認。
學生或家長按學校通知到指定地點，核對《公示表》上的信息，按規定領取醫保證。
問 居住地與戶籍地不一致的居民怎樣參保?
答 居民戶籍地與居住地不一致的，屬于榮成、文登、乳山三市戶籍的，需要到戶籍地的村(居)委會，按規定程序參保繳費;屬于威海市區戶籍的，到戶籍地或居住地村(居)委會按規定程序參保繳費。
問 集中參保繳費期是怎樣規定的，繳費檔次能不能更改?
答 居民參加基本醫療保險應當按年度足額繳費。每年9月1日至12月31日為集中參保繳費期，參保居民應于集中參保繳費期內選擇下一年度的繳費檔次，并繳納基本醫療保險費。個人繳費檔次一經確定，年內不予變更。超過集中參保繳費期參保繳費的，不論是學生還是其他居民均需到戶籍地所在的社保所或經辦機構，按規定程序參保繳費。并且需繳納包括政府補助在內的全額基本醫療保險費。
問 超過集中繳費期參保對個人有哪些影響?
答 超過集中參保繳費期參保繳費的，需全額繳納包括政府補助在內的基本醫療保險費(80元或230元+330元)，且繳費滿3個月后方可享受基本醫療保險待遇。未繳費期間和繳費后3個月內發生的醫療費用無法報銷。
問 什么情況下會終止醫保關系?
答 居民基本醫療保險參保人員轉為參加職工基本醫療保險、調離本市或者身故的，居民基本醫療保險關系自動終止，已繳納的基本醫療保險費不予退還，已繳費年度內可繼續享受居民基本醫療保險待遇。
問 發生遷移戶籍等信息變更怎樣處理?
答 三種情況：一是變更基礎信息。參保居民參保后變更姓名、身份證號、聯系電話等基礎信息時，持戶口簿、新身份證、社保卡(醫保證)到參保地社保所或經辦機構辦理，其中未成年居民還需攜近期正面免冠1寸彩色照片1張。二是在威海市行政區域內跨市區遷移戶籍。持戶口簿、身份證、社保卡(醫保證)到原參保地社保所或經辦機構辦理醫療保險關系終止手續，再持戶口簿、身份證、社保卡到新參保地社保所或經辦機構辦理參保登記。三是終止醫保關系。參保居民因戶籍遷離威海市行政區域、參加職工基本醫療保險、病故等原因需要辦理醫保關系終止手續的，持身份證、社保卡(醫保證)到參保地社保所或經辦機構。
問 社保卡和醫保證怎樣換領、補辦?
答 參保居民社保卡和醫保證損壞或遺失的，要及時辦理換領、補辦手續。換領、補辦醫保證時，攜戶口簿或身份證、近期正面免冠1寸彩色照片1張到參保地社保所或經辦機構辦理。
按照《威海市社會保障卡管理辦法》(威勞發〔2009〕63號)規定，社會保障卡遺失的既要到銀行掛失(工本費30元)，又要到經辦機構(或參保地社保所)掛失，三個月后補發。參保人因保管或使用社會保障卡不當造成的損失責任自負。
問 居民住院醫療費用報銷的起付標準是多少?
答 醫療保險基金支付住院醫療費用的起付標準為：一級醫院300元、二級醫院500元、三級醫院800元。在一個自然年度內，參保人員第一、二次住院設起付標準，自第三次住院起不設起付標準。
問 居民住院醫療費用報銷比例和最高支付限額是怎樣規定的?
答 一個自然年度內，參保人員在定點醫院發生的住院醫療費用，醫療保險基金按照不同繳費檔次予以支付。
參保人員按照一檔繳費的，年度最高支付限額為20萬元;報銷比例分別為：一級醫院80%、二級醫院60%、三級醫院50%。
參保人員按照二檔繳費的，年度最高支付限額為30萬元;住院醫療費用超過起付標準至4萬元(含4萬元)部分，報銷比例分別為：一級醫院80%、二級醫院65%、三級醫院55%;超過4萬元至年度最高支付限額部分，報銷比例均為70%。
參保人員在本市行政區域外因急、危癥就醫或者轉外就醫發生的住院醫療費用，需先由個人負擔10%，剩余部分按三級醫院的標準報銷。
未成年居民及高校學生享受按照二檔繳費的住院醫療保險待遇，其中患有先天性心臟病、白血病、腎功能衰竭、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡等特殊疾病的，年度最高支付限額為50萬元。
問 生育醫療費能報銷嗎?
答 參保居民符合計劃生育政策且分娩時已連續參保繳費1年以上的，孕期檢查費及符合規定的住院生育醫療費用，參照職工生育保險定額標準由醫療保險基金支付，在定點醫院直接報銷。
在參保地孕檢和生育的。符合條件的參保居民確診懷孕后，持計劃生育服務手冊或準生證、身份證、社保卡到所選的定點醫院辦理孕檢備案;經定點醫院備案后，按規定享受孕檢待遇。生育時，持計劃生育服務手冊或準生證、身份證、社保卡到所選的定點醫院辦理生育備案;經定點醫院備案后，按規定享受生育醫療待遇。
在參保地外孕檢和生育的。分娩之后，持身份證、準生證、社保卡(銀行卡)、出生證明、孕期檢查發票、生育費用發票、費用匯總清單到參保地經辦機構或社保所辦理審核報銷。
問 新生兒享受的醫保待遇都有哪些規定?
答 新生兒父母任何一方在本市連續參加醫保1年以上的，新生兒出生當年可免費參保，享受未成年居民醫保待遇。
問 對門診慢性病報銷是怎樣規定的?
答 居民醫保制度除住院報銷外，還建立了居民基本醫療保險門診統籌制度，納入門診統籌的病種分為普通門診慢性病和特定門診慢性病兩類。
一是普通門診慢性病。參保居民經鑒定患普通門診慢性病的，可在參保地定點醫院治療，發生符合規定的醫療費用，起付標準為100元，起付標準以上的費用報銷比例為60%，一個醫療年度內，按照一檔標準繳費的，最高支付限額500元;按照二檔標準繳費的，最高支付限額1000元。
二是特定門診慢性病。患特定門診慢性病的，須在參保地選定一所特定門診慢性病定點醫院治療，發生符合規定的醫療費用，起付標準為300元，按住院標準報銷。其中，治療定額結算病種的，按定額結算病種的有關規定執行。
問 對門診慢性病準入是怎樣規定的?
答 兩種情況我分開介紹。
一是普通門診慢性病準入鑒定工作，每年第四季度開展一次，申請普通門診慢性病待遇資格，須于每年10月底前，持身份證(醫保證)、近期病歷資料(包括詳細的門診病歷或定點醫院蓋章的住院病歷復印件、相關檢查報告單及復印件)、近期正面免冠1寸彩色照片1張，到就近的鄉鎮醫院(社區衛生服務中心)或以上級別的定點醫院申請，經初審合格后，填寫《門診統籌病種備案表》)。
二是特定門診慢性病準入鑒定工作每月組織一次。申請特定門診慢性病待遇資格，可隨時持相關資料(與普通門診慢性病待遇資格申請資料相同)到參保地特定門診慢性病定點醫院申請。
上述兩情況的參保居民要按要求到指定的醫療機構參加查體。符合條件的，持身份證(醫保證)、社保卡到選定的定點醫院檢查、治療和取藥，醫療費用按規定報銷。
問 普通門診慢性病是哪些?
答 共61種。分別是冠心病，肺心病，腦出血及腦梗塞恢復期，椎-基底動脈供血不足，高血壓病，類風濕病，糖尿病患者非胰島素治療，結核病抗癆治療，甲狀腺機能亢進，甲狀腺機能減退，肥厚性心肌病，血小板減少性紫癜，過敏性紫癜，先天性心臟病，風濕性心臟瓣膜病，心臟手術后抗凝治療，癲癇，精神病(含抑郁癥)，慢性腎功能不全，慢性腎炎，腎病綜合征，慢性肺纖維化，慢性支氣管炎，支氣管哮喘，痛風，結石病，慢性結腸炎，胃及十二指腸潰瘍，前列腺肥大，慢性前列腺炎，慢性盆腔炎，慢性附件炎，更年期綜合征，股骨頭缺血性壞死，肢端壞疽，創傷性關節炎，頸椎病，腰椎間盤突出癥，銀屑病，白癜風，帕金森氏病，腦垂體瘤，進行性延髓麻痹，重癥肌無力，柯興氏綜合癥，神經性耳聾，尿崩癥，原發性醛固酮增多癥，原發性神經性肌萎縮，腦白質多發性硬化，骨髓異常增生綜合征(MDS)，真性紅細胞增多癥，原發性血小板增多癥，溶血性貧血，骨髓纖維化，白塞氏病，皮肌炎，硬皮病，脂膜炎，結節性多動脈炎。
問 特定門診慢性病是哪些?
答 共12種。分別是惡性腫瘤門診放化療，慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植手術后抗排異，慢性肝炎藥物治療，肝硬化，糖尿病患者胰島素治療，重性精神病人藥物維持治療，系統性紅斑狼瘡(SLE)藥物治療、白內障門診手術醫療、苯丙酮尿癥、再生障礙性貧血、血友病。
問 大學生門診統籌制度是怎樣規定的?
答 大學生門診醫療費用統籌基金由居民基本醫療保險基金承擔，由高校負責管理和使用，專款專用，用于解決大學生門診(含意外傷害門診)醫療費用。大學生門診醫療費用，起付標準為100元，支付比例為80%，年度最高支付限額為5000元。
在高校內設定點醫療機構，門診治療發生的醫療費用，由內設定點醫療機構從本校大學生門診統籌基金中按規定即時報銷。
在高校外定點醫院門診治療發生的醫療費用，由個人結算后，將費用發票、費用清單等資料交學校，由學校從本校大學生門診統籌基金中按規定報銷。
問 大學生住院和實習、假期等情況在外地住院怎樣處理?
答 在參保地住院，持身份證(護照)到定點醫院辦理住院手續。出院時，醫療費用在定點醫院直接報銷。
因病休學、見習實習、寒暑假期間在參保地外住院的(除見習實習，其他情況只限學生在原戶籍地住院)，本人或親屬要3個工作日內向學校報告備案，發生的住院醫療費用由個人結算后，將身份證(護照)、住院費用發票、費用匯總清單、住院病歷復印件等資料交學校，學校持相關資料及本校收款收據到參保地經辦機構報銷后，由學校將報銷金額支付給參保大學生。
問 藥品、診療、設施三項目錄是怎樣規定的?
答 居民基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄和服務設施項目范圍，按職工基本醫療保險的規定執行，目錄范圍擴大，實際是擴大了報銷范圍，提高了待遇水平。
問 參保居民住院時持什么證件，出院時怎樣報銷?
答 居民基本醫療保險實行定點管理。威海市區(包括環翠區、高區、經區、工業新區)參保居民可以在威海市區范圍內人社部門公布的定點醫院就醫，榮成、文登、乳山三市要按照本市規定的定點醫院就醫。
成年參保居民均制發社會保障卡，未成年居民制發醫療保險證，居民到定點醫院辦理住院手續時，持身份證(醫保證)、社保卡到定點醫院辦理住院手續。出院時，醫療費用在醫院直接報銷。
問 需要轉診轉院怎樣辦理?
答 分兩種情況：一是威海市區與三市之間轉診轉院的，即轉診轉院到威海市居民基本醫療保險轉診接診定點醫療機構的。先由參保居民在現治療醫院填寫《轉診轉院備案表》，再持《轉診轉院備案表》、身份證(醫保證)、社保卡到參保地經辦機構申請辦理轉診轉院手續;持參保地經辦機構出具的《異地結算單》、身份證(醫保證)、社保卡到轉入醫院辦理住院手續，出院時直接報銷。其中，全市范圍內的參保居民到文登整骨醫院治療骨傷類疾病的，不需要轉院手續可直接辦理住院手續，出院時直接報銷。
二是轉診轉院到威海市外治療的。先由參保居民在經治轉診接診定點醫院填寫《轉診轉院備案表》，再持《轉診轉院備案表》、參保居民身份證(醫保證)、社保卡到參保地經辦機構申請辦理轉診轉院手續，經參保地經辦機構備案后，可外出住院治療。外出住院治療期間發生的住院醫療費用，先由個人結算，出院后，持身份證(醫保證)、社保卡(銀行卡)、住院費用發票、費用匯總清單、住院病歷復印件及《轉診轉院備案表》到參保地經辦機構或社保所辦理審核報銷。
問 轉接診醫院都是哪幾家?
答 威海市居民基本醫療保險轉診接診定點醫療機構共20家，分別是：威海市立醫院、威海市中醫院、威海市婦女兒童醫院、解放軍第四○四醫院、威海市立醫院南院區、威海衛人民醫院、威海市口腔醫院、威海市傳染病醫院、威海市經區醫院、威海市光華醫院、威海市文登中心醫院、文登整骨醫院、榮成市第一人民醫院、榮成市第二人民醫院、榮成市中醫院、乳山市人民醫院、乳山市中醫院、威海市復退軍人康寧醫院、威海海大醫院、威海國安醫院。
問 發生急診怎么辦?
答 急診分兩種情況，一種是市內，一種是市外。
發生在威海市行政區域內的，首先本人或親屬及經治醫院于3個工作日內向參保地經辦機構報告備案，參保地經辦機構通知經治地經辦機構現場核實，經治地經辦機構核實后，屬于急危癥的出具《異地結算單》、屬于無責任人意外傷害的出具《意外傷害審核表》，經治地定點醫院憑《異地結算單》或《意外傷害審核表》及身份證(醫保證)、社保卡為參保居民及時診治并直接報銷。
發生在威海市行政區域外的，由本人或親屬于3個工作日內向參保地經辦機構報告備案，備案后發生的住院醫療費用由個人結算后，持身份證(醫保證)、社保卡(銀行卡)、醫院開具的急診證明或病歷、住院費用發票、費用匯總清單、住院病歷復印件，到參保地經辦機構或社保所審核報銷(其中，屬意外傷害的，申請時需同時填寫《意外傷害審核表》)。
問 長期異地居住居民住院怎么辦?
答 參保居民符合“三投靠”原則(子女投靠父母、父母投靠子女、夫妻雙方相互投靠)在異地居住一年以上的，可在參保地經辦機構辦理異地居住備案。
一是在威海市行政區域內異地居住的。由該居民在居住地選擇一至兩處定點醫院作為個人本年度的定點醫院，填寫《異地居住直接結算表》，送參保地經辦機構備案;具備享受門診慢性病報銷資格的，還需同時在個人本年度定點醫院中選定一處作為本年度門診慢性病定點醫院，患病時持《異地居住直接結算表》、身份證(醫保證)、社保卡在選定的定點醫院治療，出院時在經治醫院直接報銷。
二是在威海市行政區域外異地居住的。由該居民在居住地選擇一至兩處定點醫院作為個人本年度的定點醫院，填寫《異地居住就醫管理登記表》，送參保地經辦機構備案;具備享受門診慢性病報銷資格的，還需同時在個人本年度定點醫院中選定一處作為本年度門診慢性病定點醫院。在定點醫院發生的醫療費用，先由個人結算，再于每年12月份，持身份證(醫保證)、社保卡(銀行卡)、醫療費用發票、費用匯總清單、病歷復印件、《異地居住就醫管理登記表》，到參保地經辦機構或社保所辦理審核報銷。
問 沒辦理相關手續到外地發生的費用怎么辦?
答 凡未經定點醫院同意和未報市經辦機構備案而自行轉院、自找醫院、自購藥品的費用，基本醫療保險基金不予支付，由個人承擔。
問 居民醫保與職工醫保的繳費年限能折算嗎?
答 建立居民基本醫療保險與職工基本醫療保險相互轉接機制，方便參保人員根據實際需要轉換和接續基本醫療保險關系，享受基本醫療保險待遇。
居民基本醫療保險參保人員轉為參加職工基本醫療保險時，按照首次參加職工基本醫療保險的有關規定辦理，原居民基本醫療保險累計繳費年限可折算為職工基本醫療保險繳費年限，具體折算標準為：居民基本醫療保險按照一檔繳費的，每足額繳費1年，視同職工基本醫療保險繳費2個月;按照二檔繳費的，每足額繳費1年，視同職工基本醫療保險繳費3個月。視同繳費年限不計發職工基本醫療保險個人賬戶。
問 參保職工改參居民醫保都有什么規定?
答 職工基本醫療保險參保人員轉為參加居民基本醫療保險時，連續繳費或者中斷繳費3個月內參保并補齊欠費(含政府補助)的，自參保繳費之日起享受居民基本醫療保險待遇;中斷繳費超過3個月的，需繳費滿3個月后方可享受居民基本醫療保險待遇。
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