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南昌市城鄉居民大病保險暫行辦法
為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保障制度，提高醫療保險保障水平，減輕參保居民患重大疾病醫療費用負擔，南昌市制定了《南昌市城鄉居民大病保險暫行辦法》。
南昌市城鄉居民大病保險暫行辦法
第一章 總則
第一條 為進一步完善我市城鄉居民基本醫療保障制度，提高醫療保險保障水平，減輕參保居民患重大疾病醫療費用負擔，根據國家發展改革委員會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)、《關于建立和完善城鄉居民大病保險制度的意見》(贛發改社會〔2013〕537號)、《關于印發城鎮居民大病保險委托商業保險機構承辦服務招標文件(范本)和合同文本(范本)的通知》(贛人社發〔2013〕89號)、《南昌市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》(洪府發〔2015〕37號)等文件精神，結合我市實際，特制定本暫行辦法。
第二條 城鄉居民大病保險應遵循以下原則：
(一)以人為本，統籌安排。以保障參保居民健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、大病保險的協同互補作用，切實提高城鄉居民大病救治保障水平。
(二)政府主導，市場運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理及監管指導。充分發揮市場機制的作用，鼓勵商業保險公司承辦城鄉居民大病保險，提高城鄉大病保險的運行效率和服務水平。
(三)市級統籌，政策統一。城鄉居民大病保險實行市級統籌管理，實行籌資標準統一、保障水平統一、資金管理統一、支付范圍統一、結算管理統一和信息化建設統一，與城鄉居民基本醫療保險同步運行。
(四)責權明晰，風險共擔。加強社會互助共濟，形成政府、個人和商業保險公司共同分擔城鄉居民大病風險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善城鄉居民大病保險承辦公司準入、退出和監管制度，保障資金安全，實現大病保險可持續發展。
第三條 市人力資源和社會保障行政部門根據省人社廳、省財政廳等部門制定的城鄉居民大病保險商業保險機構承辦服務招標文件和合同范本要求，負責全市城鄉居民大病保險的組織實施和管理工作，通過公開招標確定承辦的保險公司;市醫療保險經辦機構負責具體業務經辦及與中標保險公司簽訂協議工作。
衛計委、財政、民政、教育、公安、食品藥品監督等部門應當協同做好城鄉居民大病保險工作。
第二章 保障對象
第四條 城鄉居民大病保險的保障對象是我市城鄉居民基本醫療保險所有的參保居民。
新生兒按規定辦理了城鄉居民基本醫療保險參保手續后，自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇和城鄉居民大病保險待遇。
第三章 資金籌集及管理
第五條 城鄉居民基本醫療保險基金有結余時，從城鄉居民基本醫療保險基金中劃出一定額度作為城鄉居民大病保險資金，利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余時，提高城鄉居民基本醫療保險籌資標準來解決城鄉居民大病保險資金來源。
2016年度按每人32元的額度標準從城鄉居民基本醫療基金中劃出作為城鄉居民大病保險的保費。以后年度根據社會經濟發展水平、醫療消費水平、城鄉居民基本醫療保險籌資能力、城鄉居民基本醫療保險保障水平、城鄉居民大病保險賠付運行情況等因素，由市人力資源和社會保障局、市財政局報市政府批準后適時調整劃作城鄉居民大病保險保費的額度標準。
第六條 城鄉居民在12月31日前完成參保繳費的，各縣、區(含開發區、新區)財政部門應在下一年的1月25日前根據參保居民人數及大病保險籌資標準從籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中劃出參加大病保險的資金上繳至市財政城鄉居民大病保險專戶。
城鄉居民于各種特殊原因于12月31日以后參保繳費的，各縣、區(含開發區、新區)財政部門應在城鄉居民參保繳費后的下月15日前根據參保居民人數及大病保險籌資標準從籌集的城鄉居民基本醫療保險基金中劃出參加大病保險的資金上繳至市財政城鄉居民大病保險專戶。
第七條 經辦城鄉居民大病保險的商業保險公司應建立城鄉居民大病保險資金獨立賬戶，實行單獨核算，單獨管理，保證賠付能力。
第八條 城鄉居民大病保險資金撥付由市醫療保險經辦機構編制年度預算和撥付計劃，撥付計劃為扣除年度考核金后分兩次撥付。市財政部門根據市醫療保險經辦機構編制的城鄉居民大病保險資金年度預算、撥付計劃及請款單將參加城鄉居民大病保險的資金劃撥至承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司的城鄉居民大病保險資金賬戶。城鄉居民大病保險資金撥付額度為年度總額的90%，剩余10%作為年度考核保證金，年度考核后按照考核結果劃撥。
第四章 保險待遇
第九條 城鄉居民大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫療保險相銜接，采取按醫療費用額度補償的辦法。
2016年度城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額為10萬元。
在一個醫療保險年度內，城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金(含門診特殊慢性病)年度最高支付額度以上政策范圍內的醫療費用由承辦城鄉居民大病保險的公司按照90%的比例支付;住院統籌基金支付費用4.5萬元以下部分按照城鄉居民基本醫療保險政策規定比例支付;4.5萬元至10萬元段內由承辦城鄉居民大病保險的公司按照90%的比例支付。
城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金支付費用4.5萬元以下的，參保居民年度累計自付的政策范圍內住院(含門診特殊慢性病)醫療費用超過上上年度我市城鄉居民加權收入〔(城鎮居民人數*上上年度城鎮居民人均可支配收入+農村居民人數*上上年度農民人均純收入)/(城鎮居民人數+農村居民人數)〕以上的醫療費用，由承辦城鄉居民大病保險的公司按照50%的比例支付。大學生人數不列入城鄉居民加權收入的人數計算。
城鄉居民大病保險特殊用藥支付政策由承辦城鄉居民大病保險的公司按照國家和省人社廳有關文件執行。
城鄉居民大病保險的年度與城鄉居民基本醫療保險醫療年度一致，城鄉居民基本醫療保險加大病保險年度最高支付限額為35萬元。享受城鄉居民大病保險特殊用藥的參保居民最高額度在35萬元的基礎上作相應額度的增加。
第十條 城鄉居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額、城鄉居民大病保險年度最高支付限額根據城鄉居民大病保險的運行情況、社會經濟發展水平、城鄉居民基本醫療保險保障水平等綜合情況由市人力資源和社會保障局、市財政局適時調整報市政府批準后實施。
第十一條 城鄉居民大病保險執行《江西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《江西省基本醫療保險診療項目目錄》、《江西省基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準目錄》，超出三大目錄范圍和城鄉居民基本醫療保險政策規定發生的醫療費用，城鄉居民大病保險不予支付。
第十二條 參保居民跨年度住院的，定點醫療機構應在12月31日為其辦理中途結算手續。其上年度個人承擔的合規醫療費用超過(含)上上年度我市城鄉居民加權平均收入的，本次全部住院費用計入上年度計算城鄉居民大病保險待遇;上年度個人承擔的合規醫療費用未超過上上年度我市城鄉居民加權平均收入的，本次全部住院費用計入下一年度計算城鄉居民大病保險待遇。
第五章 大病保險的承辦及單位選擇
第十三條 城鄉居民大病保險公開招標由市人力資源和社會保障局制定招標方案，由市政府采購辦選擇一家招標公司，由招標公司承辦招標工作。招標公司應本著公開、公平、公正和誠實信用的原則通過招標確定承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司，公布招標結果。原則上每三年為一個周期，每個周期不超過三個合同包，由市人力資源和社會保障局根據招標結果選擇相應商業保險公司承辦相應的合同包業務。市醫療保險經辦機構與承辦的商業保險公司簽訂城鄉居民大病保險合作協議，明確雙方的權利、義務、責任和委托時限等。
第十四條 商業保險公司承辦城鄉居民大病保險必須具備以下條件：
(一)具備保險監督部門公布的經營大病保險業務的資質;
(二)依法合規經營，近3年內無重大違法違規行為;
(三)在南昌市行政區域內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好的市場信譽;
(四)具有較強的健康保險精算技術，能夠對大病保險進行科學合理定價;
(五)在所有縣(區)設有分支機構或設有專人服務的大病窗口，具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;
(六)配備醫學、財會等專業背景的專職服務人員隊伍，人員素質、數量、專業結構及辦公場所、設施能夠滿足日常工作需要;
(七)大病保險醫療費用能夠實現及時結算;
(八)能實現大病保險業務專項管理和單獨核算;
(九)具有承辦與基本醫療保險相銜接的補充醫療保險的經驗;
(十)符合國家、省和市規定的其他的條件。
第六章 服務管理和費用結算
第十五條 市醫療保險經辦機構應以方便參保居民為原則，在資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核等環節與承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司進行銜接。
第十六條 承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司應完善服務流程，簡化報銷手續，實行集中辦公，確保參保居民方便、及時享受城鄉居民大病保險待遇。
第十七條 承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司應建立經辦城鄉居民大病保險信息系統，并經授權，依托城鄉居民基本醫療保險信息系統進行必要的信息交換和數據共享，實現城鄉居民基本醫療保險與城鄉居民大病保險有機銜接。
第十八條 參保居民在具備即時結算條件的`定點醫療機構發生的符合城鄉居民大病保險支付范圍的醫療費用與城鄉居民基本醫療保險費由醫療保險經辦機構統一即時結算。承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司應在參保居民出院之日起一個月之內完成醫療費用的審核并將大病保險應支付的費用撥付至醫療保險經辦機構。
商業保險公司對醫療保險經辦機構結算的費用有異議的，由醫療保險經辦機構會同商業保險公司對結算費用進行復核，不符合規定的醫療費用由醫療保險經辦機構向定點醫療機構予以追回。
不能實現即時結算的，由參保居民到商業保險公司在參保地醫療保險經辦機構服務大廳設立的窗口審核報銷。參保居民辦理城鄉居民大病保險報銷需要的相關憑證材料，按照城鄉居民基本醫療保險的有關規定執行。
第十九條 承辦城鄉居民大病保險的商業保險公司應建立城鄉居民大病保險資金運行和賬戶管理情況報告制度，按季度向市人力資源社會保障局、市財政局上報資金運行情況。
第七章 監督管理
第二十條 市人力資源和社會保障局和市財政局共同建立城鄉居民大病保險考核制度，按照合同確定的考核目標對商業保險機構進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業保險公司按照約定履行合同，維護參保居民信息安全，加強償付能力和市場行為的監管力度，對違法違約行為及時進行處理，確保城鄉居民大病保險工作平穩運行。
第二十一條 商業保險公司應充分發揮資金審核、醫院監管和信息網絡等優勢，與市人力資源和社會保障部門密切配合，通過采取住院初期即行介入、中期醫療行為全程監控、后期結算報銷審核的全程監管模式，共同規范醫療行為，控制醫療費用過渡增長。
第二十二條 城鄉居民大病保險籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和城鄉居民大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
第二十三條 參保居民個人、定點醫療機構、醫療保險經辦機構、承保商業保險公司及其工作人員違反醫療保險相關規定的，按《社會保險法》等相關法律法規的規定處理。
第八章 附則
第二十四條 本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十五條 本辦法自2016年1月1日起試行。市政府此前發布的城鎮居民大病保險、新型農村合作醫療大病保險有關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
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