醫療保險規章制度的相關規定

醫療保險規章制度的相關規定

　　篇一:醫療保險管理規章制度

　　一、醫療保險辦公室職責

　　1.熟悉職責范圍涉及的相關文件和要求，做好職責范圍內的醫院管理工作。

　　2.負責與職責范圍內的相關政府管理部門的聯系，及時向醫院相關管理部門通報醫保管理信息。

　　3.負責參保人員就醫的審核及費用報銷，做好相關財務數據工作。

　　4.配合醫院相關管理部門，對醫療臨床科室執行醫保管理要求的情況作不定期檢查。協助醫療臨床科室按各醫保管理要求對醫保病人做好服務工作。

　　5.積極參加醫保管理工作學習，及時掌握醫保管理要求與信息。

　　6.負責醫保管理辦公室各項月報表工作。

　　二、就診管理制度

　　1.公布醫保就醫程序，方便參保病員就醫購藥。

　　2.設立醫保掛號、結算專用窗口。

　　3.職工辦理門診掛號或住院登記和費用結算手續時，應認真核對人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現象。

　　4.參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準確、完整，并妥善保存備查，病情診斷要與用藥相符。

　　5.落實首診負責制，不無故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。

　　6.貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴格掌握出入院標準，不得掛名、分解、冒名住院。

　　7.參保職工住院醫療費用個人負擔比例在醫療服務補充協議規定的控制比例內。

　　三、診療項目管理制度

　　1.嚴格執行醫保診療項目，不得將醫保范圍外的項目納入醫保支付。

　　2.使用醫保目錄外服務項目應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字。

　　四、用藥管理制度

　　1.嚴格執行醫保用藥規定，基本醫療藥品品種齊全，使用符合協議規定。

　　2.使用醫保目錄外藥品應征得參保病員或家屬同意，并逐項簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫療服務協議的規定。

　　3.嚴格執行醫政管理的有關規定，原則上不允許病人在住院期間外購治療性藥品和材料，如病人確實因病情需要外購治療性藥物或材料，必須經病人、科主任和分管院長同意并簽字后方可實施，產生費用及時上報并計入住院總費用。

　　五、結算管理制度

　　1.嚴格執行省、市物價部門的收費標準，不得擅立項目收費、分解醫療收費項目、提高醫療收費標準。

　　2.參保人員門診掛號和醫療費用結算時，使用定點醫院統一發票醫療保險規章制度醫療保險規章制度。

　　3.認真做好補充醫療保險，不得隨意降低標準或弄虛作假。

　　4.每月在規定時間內及時向醫保部門如實報送醫療機構月對賬單。

　　注:希望各科室認真執行，凡因違反此制度而導致的后果由責任科室承擔。

　　都江堰市金江社區衛生服務中心2010-9-13

　　篇二:基本醫療保險管理制度

　　1.為保證醫療服務質量，加強醫療保障管理，醫院健全醫療保障險管理制度，由醫務科負責監督制度落實。

　　2.醫院應在醒目位置公示基本醫療保障收費標準和醫療保險支付項目和標準，為就醫人員提供清潔舒適的就醫環境。

　　3.醫院加強醫療保險政策的學習和宣傳，堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保(合)人員服務，在診療過程中嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫療費用。

　　4.醫院在為參保(合)人員提供醫療服務時應認真核驗就診人員的參合證、醫療保險(離休干部)病歷、社會保險卡及醫療保險證(以下統稱“證、卡”)，為保證參保(合)人員治療的連續性和用藥的安全性，接診醫師應查閱門診病歷上的前次就醫配藥記錄，對本次患者的檢查、治療、用藥等醫療行為應在病歷上明確記錄。參保(合)人員因行動不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。

　　5.醫院嚴格遵守藥品處方限量管理的規定:急性病3天、慢性病7天、需長期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過2種；住院病人出院時帶藥不得超過7天量，且不得帶與本次住院病情無關的藥品。

　　6.嚴格掌握參保人員出入院標準，及時辦理出入院手續醫療保險規章制度百科。不得將不符合住院標準者收治入院，嚴禁分解住院和掛床住院。

　　7.醫護人員要核對參保(合)病人診療手冊，如發現住院者與所持證件不相符合時，應及時扣留相關證件并及時報告社保科，嚴禁冒名頂替住院。

　　8.做好參保(合)病人入院宣教和醫保、新農合政策的宣傳工作，按要求簽定參保(合)病人自費項目同意書，因自費藥品或檢查未簽字造成病人的費用拒付，則由主管醫師負責賠償。

　　9.嚴格控制住院醫療總費用，各科室要按照醫院制定的指標嚴格控制好費用，超標費用按比例分攤到各臨床科室(包括臨床醫技科室)。

　　10.嚴格控制藥品比例，各科室要按照醫院制定各科藥品比例指標進行控制；嚴格控制自費藥品比例，原則上不使用自費藥品；超標藥品比例也將納入當月院考評

　　11.嚴格內置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國產、進口價格低廉的產品。各醫保中心(包括外地醫保)要求醫師填寫內置材料審批表到醫保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批(術后3天內)。

　　12.嚴格執行物價標準收費政策，不能分解收費、多收費、漏收費、套用收費，因亂收費造成的拒付費用由科室承擔。

　　13.對參保病人施行“先診療后結算”，方便患者就醫。

　　14.按時向醫保中心和合管中心上傳結算數據，及時結回統籌基金應支付的基金，做到申報及時、數據準確。

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