湖南省現行醫療保險制度利弊探析

時間：2024-10-01 10:26:40 醫療保險我要投稿

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湖南省現行醫療保險制度利弊探析

　　湖南省城鎮職工基本醫療保險制度改革已于xx年4月開始實施，現行醫療保險制度利弊探析。最近，該省城調隊會同岳陽市城調隊就實施情況進行的一項專題調查表明：醫療改革運行中新舊制度轉換基本平穩。但由于醫改處于起步階段，距“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的改革目標還有一定差距，存在的問題亟待解決。

湖南省現行醫療保險制度利弊探析

　　一、公費醫療藥品報銷范圍不夠合理

　　現行的《湖南省公費醫療藥品報銷范圍》（以下簡稱《報銷范圍》）是醫保用藥報銷的依據很大程度上影響著個人參保后自負金額的多寡。

　　1、個人自負比例較低的甲類藥品范圍較窄報銷范圍將藥品劃分為不同報銷比例的甲、乙類，看門診，甲類能報銷70%，乙類要在扣除10%之后才能報銷70%，實際上只能報銷63%。列入《報銷范圍》的甲、乙類藥共個品種，其中甲類藥店436個，乙類藥1006個，甲類藥品比例僅占30%。如果把非常用藥和滋補保健藥剔除后，甲類藥所占比例還不到25%。

　　2、甲、乙類藥品劃分不盡合理。比如安乃近、復方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是醫生最常用的常規退熱、消炎藥，卻都劃為乙類藥品。

　　3、《報銷范圍》中少數品種偏離實際。如：青霉素甲類藥中的凱德林、舒氨新、凱蘭欣、優普林并不是大多數醫生的常規用藥，有的醫生對此藥還聞所未聞。相反，醫生對劃入乙類的芐星青霉素、羧芐青霉素情有獨鐘，病人也樂用這類常規藥。價格便宜、純屬國產的麻醉藥也分出了甲、乙類，不利于醫生因人施藥，及時治療。

　　二、具體操作有諸多不便

　　1、報賬、轉院手續煩瑣。報賬要經過初審、復審、核審、審批四關，有的是同一部門幾人分別審，有的是不同部門不同人員審。對因無法確診的患者要求轉院的，還要求本人提出申請后經主治醫生、醫務科、醫保科、醫保中心批準后方可轉出。

　　2、結賬程序不便于快捷操作。現有的醫保出院費結算程序讓操作人員無法做到快捷方便。據調查，每個病人結賬最快的要40分種，復雜點的要半天時間，經濟學論文《現行醫療保險制度利弊探析》。

　　3、對特殊病種病人的處理缺乏靈活性。一是要求申請者到醫保中心見面；二是要求提供近期切片檢查報告。第一點尚可理解。第二點對癌癥恢復期病人來說，則很難做到。因為不可能為提供一個報告又去開一刀，所以有的患者只好作罷。

　　4、對參加醫保的病人硬性規定診療地點，不利于患者及時治療。

　　三、醫療單位工作難度加大

　　醫療改革給患者提供了看病時“貨比三家”的條件，對醫療單位(醫院)來說，則面臨很大的挑戰。特別是在醫保配套服務方面，給醫療單位增加了一定的負擔與難度。

　　1、經濟負擔增加。以岳陽市一醫院為例，該醫院實行醫保專門增設一個科室，新增5名工作人員，除新增人員經費外，每月還要增加與醫保中心的電腦聯網費近2000元，雜項費1000余元。

　　2、工作量增加。實行醫保后，從醫生到一般工作人員在加強業務學習的同時，還需加強醫保知識的學習。藥品、特檢、特治、一次性醫用材料、腹腔鏡手術費、服務設施等有1500多個品種或項目都需要不同人員掌握，最多的一個項目需分類三次。這些都在一定程度上增加了醫療單位的工作量。

　　3、擴大醫保就診網點難度較大。近3萬元一臺的刷卡機以及每月近千元的電腦聯網費在很大程度上制約了就診網點的鋪開。

　　四、醫療單位、醫保機構、患者之間產生摩擦

　　1、醫保機構下達的費用控制定額，醫療單位(醫院)執行起來有難度。醫保機構以收定支，對參保醫院分別下達了床位周轉率和住院金額兩個指標。為確保完成任務，醫院將指標分解到各科室，但從執行情況看，難以達標。其原因主要是近幾年住院的危重病人比例呈上升趨勢，費用飚升，難以控制。僅以費用中等的乙肝治療為例，如用效果比較好的干擾素，一個治療周期就需4500元左右。僅以岳陽市一醫院為例，60%的科室超定額。

　　2、醫院對醫保機構扣結算預留金意見較大。醫院與醫保中心結賬，需扣10%的結算預留金，視該單位醫保工作業績好壞、年終評比結果再考慮返還。醫院普遍認為，此種做法嚴重影響其流動資金周轉和正常業務工作的開展，對此小。

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