2017年城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)新政策解讀
一、如何參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)？
用人單位及其職工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位到萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)局辦理參保手續(xù)。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)是怎樣規(guī)定的？
職工繳費(fèi)基數(shù)按本人上年度月平均工資核定；新設(shè)立單位的職工和用人單位新增的職工按照本人起薪當(dāng)月的工資核定。本人上年度月平均工資或起薪當(dāng)月的工資低于上年度全市社平工資60%的，按照60%核定。超過(guò)上年度全市社平工資300%的，按照300%核定。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是怎樣構(gòu)成的？
由基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率是多少？
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的8%（從5月1日起企業(yè)為7.5%）繳納。在職職工個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。
（二）大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
1．個(gè)人（包括在職職工和退休人員）每月繳費(fèi)5元。
2．在職職工由用人單位按基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.5%繳納。
3．退休人員由用人單位按本單位在職職工平均繳費(fèi)基數(shù)的1.5%繳納。
五、怎樣才能正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？
（一）用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（二）用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)的次月起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位及其職工在3個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)3個(gè)月以上足額補(bǔ)繳的，參保人員個(gè)人賬戶資金按規(guī)定補(bǔ)計(jì)，從欠費(fèi)到補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，對(duì)職工造成的損失，由用人單位承擔(dān)。
六、退休時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇要注意哪些？
按照《重慶市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題處理意見(jiàn)的通知》文件精神，單位職工應(yīng)在其辦理完退休審批手續(xù)之月將退休人員退休證、退休審批表和年限認(rèn)定表（該表電子件可在群共享下載）拿到職工醫(yī)保科辦理繳費(fèi)年限的認(rèn)定，逾期未辦理的'，將從其辦理完退休審批手續(xù)的次月起暫停其醫(yī)保待遇。
七、隨單位參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員離開(kāi)了單位后，醫(yī)保該怎么接續(xù)？
隨單位參加了職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在離開(kāi)單位后，可到戶籍關(guān)系所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)接續(xù)手續(xù)，以個(gè)人身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
特別提醒：在離開(kāi)單位，參保中斷3個(gè)月內(nèi)接續(xù)參保并補(bǔ)繳斷繳期間醫(yī)保費(fèi)的，可不中斷待遇享受。超過(guò)3個(gè)月接續(xù)參保的，將從再次連續(xù)繳費(fèi)之月的第7月起享受醫(yī)保待遇。
八、個(gè)人賬戶怎樣使用？
職工和退休人員參保后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為每個(gè)參保人員建立個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶統(tǒng)一使用社會(huì)保障卡（簡(jiǎn)稱社保卡）進(jìn)行管理，社保卡由參保人員自己保管。
九、個(gè)人賬戶資金從哪里來(lái)？支付范圍是哪些？
1．在職職工：參保職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，除此之外，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)還要按照以下比例劃入個(gè)人賬戶。
參保人員年齡 | 劃入個(gè)人賬戶的比例 |
35歲以下 | 按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.3% |
35歲至44歲 | 按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.5% |
45歲至退休前 | 按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.7% |
2．退休人員：按本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入。
3．國(guó)有關(guān)破企業(yè)退休人員：以上年度本市社平工資的60%的4%為年度標(biāo)準(zhǔn)，按月劃入。
個(gè)人賬戶主要用于職工本人的基本醫(yī)療，支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療、藥品費(fèi)。不得提取現(xiàn)金，不得用于除職工個(gè)人基本醫(yī)療以外的其他用途。
個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用，可隨職工工作調(diào)動(dòng)轉(zhuǎn)移，可依法繼承。
十、職工醫(yī)療保險(xiǎn)年最高報(bào)銷額是多少？
符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付的醫(yī)療費(fèi)，每人每年最高可報(bào)銷54.7萬(wàn)元。其中：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高報(bào)銷額為4.7萬(wàn)元；大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)年最高報(bào)銷額為50萬(wàn)元。
十一、住院報(bào)銷的起付線是多少？
一級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)160元、二級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)400元。一級(jí)醫(yī)院200元、二級(jí)醫(yī)院440元、三級(jí)醫(yī)院880元。
取得特殊疾病證后的人員在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，以所住最高等級(jí)醫(yī)院起付線支付；
一年內(nèi)多次住院的，每增加1次，其住院起付在上述標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降10%，降低后，三級(jí)醫(yī)院不得低于620元/次，二級(jí)醫(yī)院不得低于260元/次，一級(jí)醫(yī)院不得低于100元/次。
十二、住院報(bào)銷的比例是多少？
基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在職職工一級(jí)醫(yī)院90%，二級(jí)醫(yī)院87%，三級(jí)醫(yī)院85%；退休人員95%的比例報(bào)銷。進(jìn)入大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)后，由大額互助醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷，現(xiàn)行報(bào)銷比例為100%。
十三、特殊病種門(mén)診報(bào)銷政策是？
起付線按年計(jì)算，與住院標(biāo)準(zhǔn)一致。惡性腫瘤病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療的費(fèi)用按90%支付；其他特殊病種按80%支付，其中重度前列腺增生一個(gè)年度內(nèi)最高支付1000元。
十四、職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷是怎樣計(jì)算？
實(shí)際報(bào)銷金額＝（符合醫(yī)保目錄金額－起付線金額）×報(bào)銷比例
符合醫(yī)保目錄金額＝醫(yī)療費(fèi)用總金額－自費(fèi)部分金額－超標(biāo)部分金額－乙類先自付部分金額
參保人承擔(dān)費(fèi)用金額＝醫(yī)療費(fèi)用總金額－實(shí)際報(bào)銷金額
（注：?jiǎn)尾》N結(jié)算，按單病種相關(guān)政策報(bào)銷）
十五、特殊疾病門(mén)診如何申報(bào)？
屬于以下疾病的，每月11日至20日持相關(guān)病歷資料到萬(wàn)盛經(jīng)開(kāi)區(qū)人民醫(yī)院、礦務(wù)局總醫(yī)院特病鑒定辦公室申報(bào)，經(jīng)鑒定合格后可享受特殊疾病門(mén)診待遇：
１．惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；２．腎功能衰竭病人的透析治療；３．腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；肺移植術(shù)后的抗排異治療４．血友病；５．系統(tǒng)性紅斑狼瘡；６．高血壓病（１級(jí)高血壓中高危和很高危、２級(jí)高血壓、３級(jí)高血壓）；７．冠心病；８．風(fēng)濕性心瓣膜病；９．腦血管意外后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥）；10．支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病；11．肝硬化（失代償期）；12．再生障礙性貧血；13．精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）、偏執(zhí)性精神障礙；14．結(jié)核病；15、糖尿病１型、２型；16、重度前列腺增生；17、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；18、帕金森氏病(PD)；19、肌萎縮側(cè)索硬化；20、骨髓增殖性疾病（真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性骨髓纖維化癥）；21、丙型肝炎；22、慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染。
上述病種中提及的并發(fā)癥需要進(jìn)行鑒定，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)才能享受。
第1～3種特病病種按90%報(bào)銷，其他按80%報(bào)銷，且必須是符合醫(yī)保報(bào)銷達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，再按比例報(bào)銷；個(gè)人身份參保一檔限申報(bào)“惡性腫瘤、腎功能衰竭病人的門(mén)診透析治療、腎臟移植后的抗排異治療、血友病”特病；惡性腫瘤中的“慢性髓性白血病、胃腸間質(zhì)瘤”可自愿申請(qǐng)單病種結(jié)算；肺臟移植、慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染、非小細(xì)胞肺癌按單病種結(jié)算，均從2017年3月1日起執(zhí)行。重度前列腺增生門(mén)診特病最高支付1000元/人 / 年；慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染門(mén)診特病最高支付6000元/人 / 年，按單病種進(jìn)行結(jié)算；結(jié)核病（活動(dòng)性肺結(jié)核、肺外結(jié)核）有效期為12個(gè)月，需要繼續(xù)治療的，須重新鑒定；丙型肝炎有效期為6個(gè)月，需要繼續(xù)治療的，須重新鑒定。
十六、參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有哪些注意事項(xiàng)？
參保人員在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)、在區(qū)內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院和市內(nèi)其他二級(jí)及二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)院住院，由本人自主選擇。在區(qū)外市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，應(yīng)報(bào)經(jīng)開(kāi)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；未經(jīng)備案的，住院起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5%。
因病情需要轉(zhuǎn)往市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，需由市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，并報(bào)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意。
在市外長(zhǎng)期居住的參保人員，可報(bào)經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，在居住地選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（即長(zhǎng)期異地就醫(yī)）。若突發(fā)疾病需要在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在入院后5個(gè)工作日內(nèi)向區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告并辦理相關(guān)手續(xù)，就醫(yī)醫(yī)院應(yīng)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（急診、危重病搶救可除外）。未辦理相關(guān)手續(xù)的，住院起付線提高5%，報(bào)銷比例下降5%。
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