城鎮(zhèn)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家在既定的社會(huì)政策下，通過立法手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)社會(huì)勞動(dòng)者患病需要診斷、檢查和治療時(shí)，由國(guó)家和社會(huì)為其提供必要的醫(yī)療費(fèi)用和服務(wù)幫助的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。 靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)是在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立的以“保大病”為主，享受住院、門診特定項(xiàng)目及指定門診慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的保險(xiǎn)種類（以下統(tǒng)稱為“住院保險(xiǎn)”）。它具有參保門檻低，覆蓋面廣，保大病作用強(qiáng)等特點(diǎn)。 二、建立城鎮(zhèn)“住院保險(xiǎn)”的目的、意義。 隨著本市經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步調(diào)整，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員及非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員隊(duì)伍日益擴(kuò)大。建立適合其經(jīng)濟(jì)承受能力、滿足其基本醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是健全本市多層次醫(yī)療保障體系、落實(shí)城鎮(zhèn)各類從業(yè)人員基本醫(yī)療保障的迫切要求；是完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制、促進(jìn)就業(yè)和再就業(yè)的重要舉措；是維護(hù)社會(huì)公平、弘揚(yáng)社會(huì)文明的實(shí)際行動(dòng)。 三、建立“住院保險(xiǎn)”的原則。 （一）從“保大病”起步，逐步向“統(tǒng)帳結(jié)合”過渡。為適應(yīng)不同群體的經(jīng)濟(jì)承受能力，從“保大病”起步，有利于降低靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的門檻，以較低的`繳費(fèi)率（4%）盡可能多的吸納靈活就業(yè)人員和外來(lái)從業(yè)人員參保，保障其住院和特殊門診基本醫(yī)療需求。 （二）醫(yī)療待遇和管理辦法與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致。參加“住院保險(xiǎn)”的人員，享受本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院和門診特定項(xiàng)目以及指定門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并實(shí)行一體化管理。 （三）設(shè)立享受待遇的“等待期”。由于靈活就業(yè)人員管理松散，參保具有明顯的“自愿性”，為防范靈活就業(yè)人員“有病就參保，病愈即退保”等投機(jī)參保行為帶來(lái)的基金風(fēng)險(xiǎn)，因此，“住院保險(xiǎn)”設(shè)立了享受待遇的等待期。 四、“住院保險(xiǎn)”的適用范圍。 （一）本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)、符合本市基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保繳費(fèi)年齡范圍、并具有本市城鎮(zhèn)戶籍的下列人員： 1、以非全日制、臨時(shí)性或彈性工作等形式就業(yè)的人員； 2、自由職業(yè)者； 3、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員。 （二）與用人單位（個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織除外）建立勞動(dòng)關(guān)系的非本市城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員，由用人單位自主選擇整體參加”住院保險(xiǎn)”，也可按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定參加統(tǒng)帳結(jié)合模式基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 五、“住院保險(xiǎn)”繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。 靈活就業(yè)人員參加“住院保險(xiǎn)”，應(yīng)當(dāng)同時(shí)參加重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助，繳交相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。 （一）“住院保險(xiǎn)”費(fèi)：以上年度本市單位職工月平均工資為基數(shù)，每人每月按4％的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。 （二）重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金：按每人每月5元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。 （三）退休人員過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金：參加住院保險(xiǎn)的人員達(dá)到法定退休年齡、且符合退休條件的，如果參加住院保險(xiǎn)年限不足10年的，在辦理退休時(shí)需由用人單位或個(gè)人一次性補(bǔ)繳過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，視同繳交10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市職工年平均工資的75％，已參保繳納住院保險(xiǎn)費(fèi)的年限相應(yīng)抵減。用人單位一次性繳交過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金確有困難的，可以經(jīng)批準(zhǔn)按月分期繳交,繳交標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市職工月平均工資7.5％。按月繳交最長(zhǎng)不超過10年。 社會(huì)（即失業(yè)期間）申辦退休人員繳納過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金辦法：養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限，下同）在2001年12月1日前滿25年，其過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由各級(jí)政府專項(xiàng)資金全額資助100％；滿20年不滿25年的，由政府資助50％，本人繳交50％；不滿20年的，其過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金全部由個(gè)人支付。 在享受政府資助時(shí)，原已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限，以及在原單位解除勞動(dòng)關(guān)系時(shí)應(yīng)計(jì)發(fā)給其本人的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的年限，作相應(yīng)扣減。應(yīng)由本人繳納的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的年限及其已領(lǐng)取的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金的年限，以其退休時(shí)上年度本市職工月平均工資的7.5％為標(biāo)準(zhǔn)，由其本人相應(yīng)補(bǔ)足。 六、“住院保險(xiǎn)”待遇。 靈活就業(yè)人員享受本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院、門診特定項(xiàng)目和指定門診慢性病基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并按規(guī)定享受重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇。具體待遇如下： （一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只支付符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三個(gè)目錄》（即：藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)目錄）規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。 （二）參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起止時(shí)間規(guī)定： 1、等待期：參保人員從參保繳費(fèi)的第7個(gè)月起開始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。但下列參保人員從繳費(fèi)的次月起開始享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇： （1）“住院保險(xiǎn)”實(shí)施后3個(gè)月內(nèi)（含3個(gè)月）參保的人員。 （2）原已按規(guī)定參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，停保后3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為參加“住院保險(xiǎn)”的人員。 （3）符合享受醫(yī)療待遇條件期間停止繳費(fèi)的，在3個(gè)月以內(nèi)補(bǔ)繳、并繼續(xù)參保繳費(fèi)的人員。 2、參保人員停止繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 （三）住院醫(yī)療待遇：為防范“小病住院侵占統(tǒng)籌基金”的風(fēng)險(xiǎn)，并建立醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)將參保人的住院基本醫(yī)療費(fèi)用分為“四個(gè)費(fèi)用段”，由參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金共同分擔(dān)。 1、第一段費(fèi)用——起付標(biāo)準(zhǔn)（俗稱“門檻費(fèi)用”）：全部由參保人個(gè)人支付。具體標(biāo)準(zhǔn)如下： 住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)一覽表 醫(yī)院等級(jí) 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 在職職工 退休職工 一級(jí)醫(yī)院 500 350 二級(jí)醫(yī)院 1000 700 三級(jí)醫(yī)院 2000 1400 2、第二段費(fèi)用——共付費(fèi)用：是指在住院或門特基本醫(yī)療費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的應(yīng)由參保人員和醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例共同負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用。（即統(tǒng)籌基金和參保人“雙方分擔(dān)”費(fèi)用）：由統(tǒng)籌基金和參保人按以下比例共同分擔(dān)： 住院醫(yī)療費(fèi)用雙方分擔(dān)比例一覽表 醫(yī)院等級(jí) 在職職工 退休職工 統(tǒng)籌基金支付 個(gè)人支付 統(tǒng)籌基金支付 個(gè)人支付 一級(jí)醫(yī)院 90% 10% 93% 7% 二級(jí)醫(yī)院 85% 15% 89．5% 10．5% 三級(jí)醫(yī)院 80% 20% 86% 14%
超過“封頂線”的醫(yī)療費(fèi)用由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付： 住院醫(yī)療費(fèi)用重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付標(biāo)準(zhǔn)一覽表 醫(yī)療費(fèi)用段 重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付比例 個(gè)人支付比例 超基本醫(yī)保統(tǒng)籌金最高支付限額（封頂線） 費(fèi)用 按90%比例支付至10萬(wàn)元 10% 按95%的比例支付至15萬(wàn)元 5% 支付至15萬(wàn)元封頂 100% 4、第四段費(fèi)用——重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額：在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付最高限額標(biāo)準(zhǔn)為15萬(wàn)元。 超過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人支付。 （四）門診特定項(xiàng)目醫(yī)療待遇： 1、門診特定項(xiàng)目范圍：患惡性腫瘤進(jìn)行門診化療、放療；患尿毒癥進(jìn)行門診透析治療；腎移植術(shù)后進(jìn)行門診抗排異治療；在二、三級(jí)醫(yī)院急診留院觀察進(jìn)行的治療；在一級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療。 2、門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)： （1）患惡性腫瘤進(jìn)行門診化療、放療，患尿毒癥進(jìn)行門診透析治療，腎移植術(shù)后進(jìn)行門診抗排異治療，終身只需支付一次1000元的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。 （2）在一級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工500元、退休人員350元。 （3）在二、三級(jí)醫(yī)院急診留院觀察進(jìn)行的治療，全年累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為：2000元。 3、共付段醫(yī)療費(fèi)的分擔(dān)比例、封頂線以及重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，均與住院醫(yī)療費(fèi)用相同。 （五）指定門診慢性病醫(yī)療待遇： 本市醫(yī)療保險(xiǎn)指定門診慢性病現(xiàn)有：惡性腫瘤化療、放療輔助治療，糖尿病。其醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按如下標(biāo)準(zhǔn)支付： 1、惡性腫瘤化療、放療輔助治療：屬于規(guī)定范圍的輔助治療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金每月最高支付限額為上年度本市職工月平均工資的30%（2005年度為775．5元）。 2、糖尿病：屬于規(guī)定范圍的藥品費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付70%，每月最高支付限額100元。 （六）其它待遇： 1、繳費(fèi)年限：參加“住院保險(xiǎn)”的繳費(fèi)年限計(jì)算為本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限。 2、退休待遇：參加“住院保險(xiǎn)”的人員退休后，符合本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 |
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