如何合理進(jìn)行城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)不斷發(fā)展的同時(shí)，醫(yī)療保障水平也在不斷提高。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理在歷年發(fā)展和探索中已經(jīng)有了很好的改進(jìn)，但隨著參保人群的擴(kuò)大及醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，仍然出現(xiàn)了很多問(wèn)題，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的研究力度還不夠完善，我們需要針對(duì)現(xiàn)階段涌現(xiàn)出的種種問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金安全管理，切實(shí)防范和化解基金管理風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和完整。
一、當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的現(xiàn)狀
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由參保單位和個(gè)人按照繳費(fèi)基數(shù)的一定比例共同承擔(dān)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金收入中，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是主要的基金來(lái)源。作為參保職工的“救命錢(qián)”，對(duì)基金進(jìn)行行之有效的管理既是對(duì)參保職工負(fù)責(zé)，也是確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常有序運(yùn)行的關(guān)鍵。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，地稅部門(mén)根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定的征繳計(jì)劃向參保單位和個(gè)人征繳入庫(kù)，征繳收入定期轉(zhuǎn)入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，財(cái)政部門(mén)根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的基金使用計(jì)劃將基金從財(cái)政專(zhuān)戶(hù)轉(zhuǎn)入經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶(hù)， 最后由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)支出戶(hù)向醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受人支付。為了更好地對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、支付、運(yùn)行等環(huán)節(jié)的管理，十幾年來(lái)，國(guó)家出臺(tái)了許多監(jiān)管政策，如在全國(guó)范圍內(nèi)制定了統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，明確了社會(huì)保險(xiǎn)基金行政監(jiān)督的原則等，特別是《社會(huì)保險(xiǎn)法》的頒布實(shí)施，表明我國(guó)的社會(huì)保障體系步入了法制化軌道。
盡管各級(jí)部門(mén)按照國(guó)家政策加強(qiáng)了基金的管理，但由于參保人群的不斷擴(kuò)大，征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)基金逐年增加，醫(yī)療費(fèi)用也在不斷增長(zhǎng)，給基金管理帶來(lái)了一定的難度，致使在基金籌集、運(yùn)用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)存在不少問(wèn)題。一是基金來(lái)源渠道少，結(jié)構(gòu)不合理。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入主要來(lái)源于參保單位和個(gè)人所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，來(lái)源渠道的單一，從一定程度上增加了基金支付的壓力；二是統(tǒng)籌層次低，不能發(fā)揮基金調(diào)劑作用。現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是市級(jí)統(tǒng)籌，各省之間繳費(fèi)基數(shù)、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等都不一致；三是基金監(jiān)督管理難以協(xié)調(diào)。盡管?chē)?guó)家規(guī)定了收、支、管相分離的管理政策，但在實(shí)際運(yùn)行中，財(cái)政部門(mén)僅對(duì)存入社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)的基金進(jìn)行管理，而對(duì)社會(huì)保障部門(mén)在基金征收核定、待遇支付審核等環(huán)節(jié)的監(jiān)督不能完全到位；四是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)工作薄弱。因編制緊缺，人少事多，工作人員疲于應(yīng)付日常工作，基金管理流于形式，未能落到實(shí)處。
二、目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理所面臨的挑戰(zhàn)
（一）老齡化程度加重
計(jì)劃生育以來(lái)，雖然人口在一定程度上進(jìn)行了有效的控制，但是加劇了人口老齡化的現(xiàn)象，在我國(guó)逐漸出現(xiàn)了一種“未富先老”的現(xiàn)象。人口老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)支出帶來(lái)了壓力。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在不考慮醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化的影響下，因?yàn)槿丝诶淆g化加劇而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)比為百分之一點(diǎn)二二。在以后的十五年內(nèi)，因?yàn)槿丝诶淆g化，醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)比當(dāng)前醫(yī)療費(fèi)用增加百分之二十七點(diǎn)六。人口老齡化程度加大，出現(xiàn)疾病的人群將會(huì)不斷的增加，老年人口比重的不斷加大和老年醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，將會(huì)大大增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力，醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
（二）醫(yī)療消費(fèi)水平不斷提高
一方面隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格呈上升趨勢(shì)；另一方面由于受醫(yī)療消費(fèi)剛性及消費(fèi)信息不對(duì)稱(chēng)性的影響，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管難度日益加大，掛床住院、分解住院、大型檢查、大額處方等行為屢進(jìn)不止，致使近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用一直持續(xù)高速增長(zhǎng)，這對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行產(chǎn)生了很大的影響，如何合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，提高有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，是迫切需要探索和解決的難題。
三、加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的措施和方法
（一）優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)預(yù)警，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力
針對(duì)醫(yī)保人群老齡化日益嚴(yán)重的趨勢(shì)，一是應(yīng)積極有效地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，尤其是要廣泛吸納就業(yè)年齡結(jié)構(gòu)相對(duì)較為年輕的個(gè)體私營(yíng)企業(yè)、靈活就業(yè)人員和外來(lái)務(wù)工人員參保，逐步優(yōu)化參保人員結(jié)構(gòu)，平抑參保人員中老年人口的比例，使醫(yī)保基金得到合理的配置；二是在基金運(yùn)行過(guò)程中加強(qiáng)預(yù)警分析，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入、支出、結(jié)余狀況，分析影響收支的關(guān)鍵因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施，將風(fēng)險(xiǎn)可能造成的危害降到最低。
（二）加強(qiáng)監(jiān)管，合理控制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率
一是改進(jìn)現(xiàn)有的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用支付方式不僅直接影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，也對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制產(chǎn)生明顯的作用。在現(xiàn)階段總額付費(fèi)的基礎(chǔ)上，將按單病種付費(fèi)、服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、住院封控付費(fèi)等多種付費(fèi)方式綜合使用，通過(guò)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式的多元化，以控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。二是以金保工程數(shù)據(jù)庫(kù)傳遞的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，適時(shí)進(jìn)行指標(biāo)的監(jiān)控與分析，增強(qiáng)稽查力量，針對(duì)重點(diǎn)指標(biāo)、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、重點(diǎn)病種開(kāi)展稽查，變事后監(jiān)督為事前預(yù)警和事中控制，使費(fèi)用控制關(guān)口前移。同時(shí)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的處罰力度，情節(jié)嚴(yán)重的暫停或取消其定點(diǎn)資格，以規(guī)范醫(yī)療行為，減少基金流失。三是建立有效的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員有限，應(yīng)充分發(fā)揮社會(huì)各界的力量，建立制度，對(duì)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的`舉報(bào)，可以按違規(guī)費(fèi)用的一定比例進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
（三）完善內(nèi)控，強(qiáng)化監(jiān)督，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部控制建設(shè)，從組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制等方面制定內(nèi)控制度，規(guī)范業(yè)務(wù)經(jīng)辦，優(yōu)化操作流程，將內(nèi)控嵌于業(yè)務(wù)流程之中，使各崗位之間、各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)之間相互監(jiān)督、相互制衡。不斷強(qiáng)化內(nèi)部管理，定期對(duì)內(nèi)控制度的完整性、合理性及其實(shí)施的有效性進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金運(yùn)行中的薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真整改，堵塞漏洞，從源頭防范擠占挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金等不法行為發(fā)生。同時(shí)強(qiáng)化外部監(jiān)督機(jī)制，完善醫(yī)保基金監(jiān)督體系。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及《社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，人力資源社會(huì)保障部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、審計(jì)部門(mén)應(yīng)各負(fù)其責(zé)，相互溝通協(xié)調(diào)，形成合力，將本部門(mén)應(yīng)管的事管好。通過(guò)內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督的有機(jī)結(jié)合，確保醫(yī)保基金的安全、完整。
（四）加強(qiáng)保值增值管理，提高基金運(yùn)行效益
按照財(cái)政部《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余除國(guó)家規(guī)定預(yù)留的支付費(fèi)用外，全部用于購(gòu)買(mǎi)國(guó)家發(fā)行的特種定向債券和其它種類(lèi)的國(guó)家債券。任何地區(qū)、部門(mén)、單位和個(gè)人不得動(dòng)用基金結(jié)余進(jìn)行其它任何形式的直接或間接投資。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余額逐年遞增的現(xiàn)象，各級(jí)財(cái)政部門(mén)、人社部門(mén)應(yīng)積極探索社會(huì)保險(xiǎn)基金增值的有效途徑，借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，積極穩(wěn)妥地進(jìn)行投資運(yùn)營(yíng)，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金增值。首先，在充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)基金特點(diǎn)的前提下，探索醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資方向，把握好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的投資原則。同時(shí)要時(shí)刻關(guān)注市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下的資金流動(dòng)趨勢(shì)，充分了解我國(guó)投資市場(chǎng)的面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金在低風(fēng)險(xiǎn)的情況下投入市場(chǎng)，獲得高收益。其次，相關(guān)部門(mén)要建立健全相關(guān)的法律體系和投資部門(mén)內(nèi)部的監(jiān)督體系，努力改善醫(yī)療保險(xiǎn)基金投資的外部環(huán)境。
四、結(jié)束語(yǔ)
綜上所述，如何管理好廣大參保職工的“救命錢(qián)”，是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重中之重，只有對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行切實(shí)有效管理，才能為基金構(gòu)筑一張“安全網(wǎng)”，才能更好地維護(hù)參保職工的切身利益，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度也將在規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化、科學(xué)化的軌道上良性運(yùn)作。
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