天津大額醫療保險

時間：2020-11-29 11:50:52 醫療保險我要投稿

關于2017天津大額醫療保險

　　第一條保險合同的構成

　　本保險合同（以下簡稱“本合同”）由保險單或其它保險憑證及所附條款、投保單、與本合同有關的投保文件、健康告知書、變更申請書、聲明、批注、附貼批單、其它書面協議構成。

　　第二條投保范圍

　　一、被保險人范圍：凡十六周歲以上、六十周歲以下（續保者年齡上限為六十四周歲），能正常工作或勞動的城鄉居民，均可作為本合同的被保險人。初次投保或本合同終止后再次投保時，凡患有下列疾病之一者，不能作為本合同的被保險人：惡性腫瘤、白血病、心肌梗塞、嚴重心臟病（心功能不全II級以上）、高血壓病（III期）、肺心病、肝硬化、腦血管意外后遺癥、慢性腎功能不全、再生障礙性貧血。

　　二、投保人范圍：被保險人本人或對被保險人有保險利益的其他人均可作為投保人，向新華人壽保險股份有限公司（以下簡稱“本公司”）投保本保險。

　　第三條保險責任

　　一、在本合同有效期內，被保險人因意外傷害或合同生效六十日后因疾病在本公司指定醫院治療，當其所發生的一次或多次累計實際合理醫療費用超過起付標準時，對超出部分，本公司按90%給付保險金，累計給付保險金達到該被保險人的保險金額后，本合同效力終止。

　　二、在本合同有效期內，本合同的起付標準分為二萬元、三萬元、四萬元、五萬元、六萬元五個檔次，投保人投保時，可任選其中一檔。起付標準一經確定，保險期間內不得變更。本合同起付標準以下的實際合理醫療費用，本公司不承擔保險責任。

　　三、對初次投保或本合同終止后再次投保的被保險人，均實行六十日的觀察期（本合同生效日起六十日為觀察期），被保險人在觀察期內患病所發生的醫療費用，本公司不負給付保險金責任。被保險人因意外傷害所發生的實際合理醫療費用無觀察期限制。保險期間屆滿時續保者，不再實行觀察期限制。

　　第四條責任免除

　　因下列情形之一導致被保險人支付的醫療費用，本公司不承擔給付保險金責任：

　　一、投保人對被保險人的故意行為；

　　二、被保險人故意犯罪或拒捕；

　　三、被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；

　　四、被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響；

　　五、被保險人酒后駕駛、無照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具；

　　六、被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；

　　七、未經本公司同意在非指定醫院就醫（急診除外）；

　　八、戰爭、軍事行動、暴亂或武裝叛亂；

　　九、核爆炸、核輻射或核污染及因此導致的疾病；

　　十、先天性疾病、遺傳性疾病、精神病或精神分裂、性病、艾滋病（包括感染艾滋病病毒）；

　　十一、購置移植器官、安裝人工器官、購買輪椅、心臟起搏器、助聽器及配鏡；

　　十二、社會醫療保險管理機構的管理規定中規定應由被保險人自費的藥品、檢查、手術、治療與其它項目。

　　第五條保險期間

　　本合同的保險期間為一年，自本公司收取保險費、同意承保并簽發保險單的次日零時開始生效，至約定的終止日二十四時止。

　　第六條保險金額和保險費

　　一、本合同的最低保險金額為人民幣二萬元，最高不超過二十萬元。保險金額一經確定，保險期間內不得變更。

　　二、本合同保險費交納方式為躉交（一次交清），保險費率詳見附表。

　　第七條續保

　　一、保險期間屆滿時，投保人提出申請，經本公司同意后可續保本保險。對本合同自生效日起連續投保五年內無保險事故發生的被保險人，可長期續保（續保年齡最高至六十四周歲止）；對本合同自生效日起連續投保五年內已有保險事故發生的被保險人，自保險事故發生年度，可再續保二年。

　　二、續保保險費應按續保當時年齡對應的費率計算并一次交清。

　　三、本公司有權調整本保險的保險費率，經調整的保險費率將通知投保人，自續保起適用。

　　四、凡已發生保險事故的被保險人，本合同續保時，該被保險人不得增加保險金額。

　　五、被保險人在保險期間內住院且延續至保險期間屆滿時仍未出院，經本公司同意續保的，其實際合理醫療費用根據實際發生時間，按原保單和新保單分別承擔保險責任；本公司不同意續保的，本公司對其保險期間屆滿后一個月內所發生的實際合理醫療費用，仍按第三條第一款規定承擔給付保險金責任，累計給付保險金不得超過其保險金額。

　　第八條如實告知

　　一、訂立本合同時，本公司應向投保人明確說明本合同的條款內容，特別是責任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關情況提出書面詢問，投保人、被保險人應當如實告知。

　　二、投保人、被保險人故意未履行如實告知義務，本公司有權解除本合同，并對于本合同解除前發生的保險事故，不負給付保險金的責任，不退還保險費。

　　三、投保人、被保險人因過失未履行如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承保或提高保險費率的，本公司有權解除本合同；對保險事故的發生有嚴重影響的，本合同解除前發生的保險事故，本公司不負給付保險金的責任，并在扣除手續費后退還未滿期保險費。

　　第九條受益人

　　本合同保險金的受益人為被保險人本人，本公司不受理其它指定或變更。

　　第十條保險事故通知

　　投保人、被保險人應于知道或應當知道被保險人發生保險事故之日起十日內通知本公司。否則，投保人、被保險人應承擔由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗等項費用，因不可抗力導致的遲延除外。

　　第十一條保險金的申請

　　一、被保險人發生保險責任范圍內的醫療費用支付時，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付申請書，并憑下列證明、資料向本公司申請給付保險金：

　　1、保險單及其它保險憑證；

　　2、保險費收據；

　　3、被保險人戶籍證明及身份證明；

　　4、由本公司指定醫院出具的醫療診斷書（寫明診斷全稱、簡單病史及治療過程）、醫療費用原始收據、醫療費用結算明細表及處方；

　　5、如為代理人申領，應提供委托人授權委托書及代理人身份證明。

　　二、如果被保險人已由社會醫療保險機構支付了部分醫療費用，申請人可憑醫療診斷書復印件（寫明診斷全稱、簡單病史及治療過程）及社會醫療保險機構出具的醫療費用審批單，并加蓋社會醫療保險機構印章，向本公司申請領取保險金。但本公司給付保險金與社會醫療保險管理機構所支付的部分醫療費用之和不超過被保險人所支出的實際合理醫療費用。

　　三、本公司收到申請人的保險金給付申請書和上述證明、資料后對確定屬于保險責任的，在與申請人達成有關給付保險金數額的協議后十日內，履行給付保險金義務，對不屬于保險責任的，向申請人發出拒絕給付保險金通知書。

　　四、被保險人對本公司申請給付保險金的權利，自其知道或應當知道保險事故發生之日起二年內不行使而消滅。

　　五、當被保險人因住院所發生的實際合理醫療費用超過起付標準時，為了保障被保險人能得到及時的治療，經本公司審核可預付部分保險金作為被保險人的住院醫療費，但累計預付保險金不得超過其保險金額的50%。

　　第十二條年齡確定與錯誤處理

　　一、被保險人的年齡以周歲計算。

　　二、投保人在申請投保時，應將被保險人的真實年齡在投保單上填明，如果發生錯誤應按照下列規定辦理：

　　1、投保人申報的'被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合本合同約定的年齡限制的，本公司可以解除合同，并在扣除手續費后向投保人退還保險費。

　　2、投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實交保險費少于應交保險費的，本公司有權更正并要求投保人補交保險費；若已發生保險事故，本公司將在給付保險金時按實交保險費和應交保險費的比例給付。

　　3、投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實交保險費多于應交保險費的，本公司應將多收的保險費退還投保人。

　　第十三條地址變更

　　投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知本公司，投保人未以書面形式通知的，本公司將按本合同注明最后住所或通訊地址發送有關通知，并視為已送達投保人。

　　第十四條合同內容變更