勞動爭議仲裁反訴申請書

時間：2022-10-17 13:11:41 常用申請書我要投稿

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勞動爭議仲裁反訴申請書

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勞動爭議仲裁反訴申請書

勞動爭議仲裁反訴申請書1

　　反請求申請人：(姓名、性別、民族、出生年月日、工作單位、住址、等)。

　　反請求被申請人：(單位名稱、地址及法定代表人或者單位負責人的姓名、職務等)。

　　仲裁反請求：

　　事實和理由：

　　證據和證據來源，證人姓名和住址：

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人(單位)：xx(簽名或蓋章)

　　xx年xx月xx日

勞動爭議仲裁反訴申請書2

　　申訴人王xx，男，漢族，19xx年2月24日出生，住xx。聯系電話.xx。

　　被申訴人浙江XX有限公司，住所地溫嶺市。

　　法定代表人

　　聯系電話

　　申請事項

　　一、裁決雙方解除勞動合同關系;

　　二、被申訴人支付申訴人一次性工傷保險待遇項目如下：

　　1、一次性傷殘補助金：1600元/月X10個月=16000元;

　　2、一次性工傷醫療補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元(20xx年臺州職工月平均工資為1725.4元);

　　3、一次性傷殘就業補助金：1725.4元/月X7個月=12077.8元;

　　4、停工留薪期工資：(36天+105天)X53.3元/天=7515.3元;

　　5、住院護理費40元/天X36天=1440元;

　　6、營養費1000元.

　　以上各項共計50110.9元。

　　三、被申訴人承擔本案仲裁費。

　　事實與理由

　　20xx年10月28日，申訴人與被申訴人簽訂勞動合同，確立勞動關系，合同中確定申訴人受聘從事不銹鋼鉚合崗位工作。合同期限止于20xx年10月28日。申訴人在工作中報酬方式以計件為主，同崗位月平均工資為1600元。20xx年10月5日，申訴人在車間整形取鍋時，被沖床壓傷右手，造成其右中指近側指間關節以遠不完全離斷傷、食指中節指骨開放性骨折伴肌腱、血管、神經損傷、皮膚軟組織缺損，環指中節指骨開放骨折伴伸肌腱損傷、皮膚軟組織缺損。申訴人受傷后前后住院36天，被申訴人承擔了全部醫療費及傷殘鑒定費。申訴人受傷事實經溫嶺市人事勞動社會保障局依法認定為工傷。申訴人所受傷殘，經臺州市勞動鑒定委員會《臺勞鑒[20xx]2-5144號勞動能力鑒定結論》評定為八級傷殘。申訴人出院后經醫生建議休息三個半月，現申訴人為維護自身合法權益，依據我國《勞動法》、《工傷保險條例》之規定，訴至貴院，望依法支持訴請。

　　證據及其來源

　　一、申訴人身份證明;

　　二、被申訴人工商登記材料;

　　三、申訴人門診病歷、醫院休息證明;

　　四、住院病歷

　　五、工傷認定決定書;

　　六、勞動能力鑒定結論書;

　　七、勞動合同;

　　八、證人證言。

　　此致

　　溫嶺市勞動局勞動仲裁委

　　申訴人(單位)：xx(簽名或蓋章)