（經典）醫療救助申請書2篇
我們眼下的社會，申請書使用的情況越來越多，申請書是我們提出請求時使用的一種文書。寫申請書需要注意哪些問題呢？以下是小編為大家整理的醫療救助申請書，希望對大家有所幫助。
醫療救助申請書1
第二條城鄉醫療救助制度是由政府統籌協調，民政部門組織實施；衛生、財政部門配合，對患大病的農村五保戶、農村低保戶和城鎮低保戶家庭醫療費用按一定標準給予適當補助，以緩解其因病致貧的一種制度。
第三條建立城鄉醫療救助制度的原則：救助水平與經濟社會發展水平和財政支付能力相適應的原則；屬地管理原則；制度統一，管理規范，公開、公正的原則；低標準起步，分類施救，整體推進；應救盡救的原則。
第二章救助的對象和標準
第四條凡我區轄區內常住人口中持有《五保供養證》、《農村居民低保證》和《城鎮居民低保證》的家莊成員為城鄉大病醫療救助對象。城鄉大病醫療救助對象因患大病，個人承擔醫療費用在3000元以上的，給予適當醫療救助。
第五條開展新型農村合作醫療后，農村五保戶和城鄉低保對象必須參加農村合作醫療才可享受城鄉大病醫療救助。經農村合作醫療個人繳費政策性減免仍無能力繳納合作醫療個人應繳納資金的，可由區民政局在醫療救助基金中實行全部或部分資助，使其享受農村合作醫療待遇。因患大病，經合作醫療補助后，個人年負擔醫療費用仍在3000元以上的，再給予適當的醫療救助。
第六條屬本《辦法》第四條規定的救助對象，其病種救助的范圍限于以下五類：
�。ㄒ唬⿶盒阅[瘤；
�。ǘ┌籽。�
�。ㄈ┠蚨景Y；
�。ㄋ模┲匕Y肝炎（急性或亞急性肝壞死）；
（五）其他外科手術大病且個人承擔一次性住院費用達到5000元以上的。
第七條城鄉大病醫療救助實行分次申報審批、分次救助（必要時可以一次性救助）的辦法，救助標準以救助對象的家庭為單位。家庭全年累計個人應承擔的醫療費用在3000元至5000元的，按照個人應承擔醫療費用的20％的.標準予以救助；家庭全年累計個人應承擔的醫療費用在5000元以上的，按照個人應承擔醫療費用的30％的標準予以救助。家庭全年累計救助金額最高限額3000元。
第三章申請審批程序
第八條申請人在完成大病救治后10日內，向戶籍或居住所在地如村（居）民委員會提出書面申請，并如實提供下列材料：
�。ㄒ唬┊斈甓却蟛♂t療診斷書、醫療費用收據、必要的病歷資料；
（二）已參加農村合作醫療救助和社會互助幫困情況證明；
�。ㄈ┮严硎苷渌t療救助和社會互助幫困情況證明；
（四）戶口、身份證、五保證、低保證復印件及其它應予提供的證明材料。
第九條村（居）民委員會對村（居）民提出的申請，應及時受理，并由申請人填寫《醫療救助申請表》。村（居）民委員會應在5日內對申請人提供的相關材料進行初步評議，并在《醫療救助申請表》上出具評議意見后，將所有材料一并報鄉鎮處審核。
第十條鄉鎮處對申請人上報的醫療救助申請表和相關材料進行逐項審核，對符合條件的在申請表中填寫救助意見和救助金額，報區民政局批準；對不符合條件的，應說明理由，并通過村（居）民委員會書面告知申請人。鄉鎮處根據需要，可以采取入戶調查、鄰里訪問以及信函索證等方式，對申請人的醫療支出和家庭經濟狀況等有關材料進行調查核實。
第十一條區民政局在20個工作日內，完成鄉鎮處上報的醫療救助申請表和相關材料的復查審批。對符合醫療救助條件的，將救助意見通知鄉鎮處；對不符合醫療救助條件的，應說明理由并由鄉鎮處書面通知申請人。
第四章基金的籌集和管理
第十二條建立武陵源區城鄉大病醫療救助基金。基金主要通過各級財政撥款和社會自愿捐贈等渠道籌集。
�。ㄒ唬﹨^財政按一定標準投入城鄉醫療救助專項資金，并于當年年初納入本級財政預算。
（二）上級財政轉移支付撥入城鄉醫療救助的專項資金。
�。ㄈ┽t療救助基金形成的利息收入。
�。ㄋ模┥鐣栀浖捌渌Y金。
第十三條城鄉醫療救助資金納入社會保障基金財政專戶，實行專戶儲存、專帳管理、專款專用。
第十四條區財政局根據區民政局報送的用款計劃和救助名冊，落實資金預算并及時將醫療救助資金撥付到民政專戶。
第十五條醫療救助資金由區民政局根據實際需要，撥付到鄉鎮處民政辦發放。
第十六條醫療救助資金必須實行封閉式管理，任何單位和個人不得截留、擠占、挪用，并定期公布醫療救助基金收支情況，接受相關部門和社會的監督。
第五章醫療救助服務
第十七條享受城鄉大病醫療救助對象患病，必須由戶籍或居住所在地的鄉鎮處衛生院或縣級醫院等提供醫療服務。開展農村合作醫療后，由農村合作醫療制度規定的醫療服務機構或縣級以上醫療機構提供醫療服務。
第十八條醫療衛生機構應在規定的范圍內，按照新型農村合作醫療或基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄及醫療服務設施目錄，為醫療救助對象提供醫療服務。完善并落實各種診療管理制度，保證服務質量，控制醫療費用。
第十九條救助對象遇到疑難重病需轉到非指定醫療機構就診時，參照農村合作醫療或基本醫療保險機構的有關規定辦理轉院手續。
第二十條醫療衛生服務機構要配合區民政部門做好享受醫療救助待遇的審批工作，提供必要的病歷、住院費用清單及其它相關證明。
第六章救助的管理與監督
第二十一條區人民政府成立由分管副區長牽頭，區民政、衛生、財政、審計、監察等部門參加的城鄉大病醫療救助工作領導小組，負責對城鄉大病醫療救助工作的組織、協調、管理和指導。區城鄉大病醫療救助工作領導小組辦公室設區民政局。
第二十二條區民政局負責全區城鄉大病醫療救助的日常管理工作。各鄉鎮處民政辦公室具體承擔本單位城鄉大病醫療救助的申報、評審、核查、呈報等日常工作，協調處理本地大病醫療救助工作的其它事宜。各村（居）民委員會要成立3至7人的評議小組，并由專人負責，協助抓好大病醫療救助的申報、初審和呈報等日常工作。
第二十三條區財政部門應會同區民政部門制定城鄉大病醫療救助基金管理辦法，根據審核確定的用款計劃及時將醫療救助資金撥付到位，并進行跟蹤監督檢查。
第二十四條區衛生部門應對提供醫療救助服務的醫療衛生機構加強監督管理，規范醫療服務行為；提高服務質量和效率，保證醫療救助政策的落實。
醫療救助申請書2
一、救助原則
（一）救助水平與經濟和社會發展相適應的原則。
�。ǘ⿲俚毓芾�、動態操作、規范程序、公平公正的原則。
�。ㄈ⿲？顚Ｓ�、量入為出的原則。
二、救助對象
具有本縣戶口，并符合以下條件的城鄉居民，納入城鄉醫療救助范圍。
（一）農牧區五保對象；
�。ǘ┏青l低保戶；
�。ㄈ┏青l傷殘軍人、帶病回鄉退伍軍人、在鄉老復員軍人、傷殘民兵及其配偶，革命烈屬，犧牲、病故軍人遺屬，在鄉老復員軍人遺屬等特殊優撫對象；
�。ㄋ模┏鞘械捅ο笾�，未參加城鎮職工基本醫療保險的人員；城市低保對象中，已參加城鎮職工基本醫療保險，但個人醫療費用負擔較重家庭成員；
�。ㄎ澹┪聪硎艹青l最低生活保障，但因患重大疾病影響基本生活的特殊困難群眾；
�。┢渌厥饫щy群眾。
三、救助方式
�。ㄒ唬┺r牧區新型合作醫療自籌部分；
�。ǘ┐蟛♂t療救助。
四、救助標準
�。ㄒ唬┺r村五保戶、低保戶、城市低保戶、城市“三無”人員、困難優撫對象參加農牧區新型合作醫療個人承擔部分由民政局全額救助。
�。ǘ┚戎鷮ο笠蚧贾卮蠹膊∽≡褐委煹模洚斈甓龋ü珰v1月1日－12月31日）住院醫療費用（參加新型合作醫療或城鎮職工基本醫療保險的，經合管辦或醫療保險經辦機構報銷后）個人負擔醫療費用過高且影響家庭基本生活，給予適當救助，救助標準按住院醫療費用發票10%的比例給予救助，但救助金額每人每年累計不超過3000元。
（三）農村五保戶、重點優撫對象、城市低保對象中的“三無”人員、實行基本門診就醫補助，基本門診就醫每人每年補助金額不超過600元。
五、救助程序
（一）參加農牧區新型合作醫療救助程序
根據《奇臺縣農牧區新型合作醫療工作實施方案》的要求，各村委會、社區在每年第四季度對本村組（社區）需民政資助參加合作醫療對象進行詳細入戶調查摸底、登記造冊，經村（居）民代表會議評議同意，上報鄉鎮人民政府。鄉鎮人民政府審核后，并在當年11月20日前將需民政資助參加合作醫療對象花名冊報民政局，經民政局審查、縣農牧區醫療救助工作領導小組審批后，由各鄉鎮分類辦理救助對象參加合作醫療的相關手續。
（二）大病醫療救助相關材料和程序
1.申請大病醫療救助須提交以下材料
（1）個人書面申請（加蓋村委會或社區公章）；
�。�2）被救助人戶口簿復印件、身份證復印件1份；
（3）被救助人住院醫療費用發票原件及復印件、農村合作醫療報銷補償表，城鎮職工醫療保險費用票據；
（4）享受門診就醫補助的人員需持門診就醫發票原件和申請救助書面報告；
�。�5）村委會或社區調查填寫的《城鄉困難群眾大病醫療救助申請調查審批表》1份。
2.救助程序
城鄉大病醫療救助按照個人申請、村（社區居）委會調查評議、鄉鎮人民政府審核、縣民政局審批，并實行層層公示，接受社會監督。
�。�1）申請。申請人持相關證明材料向戶口所在地村（社區居）委會提出書面申請，村（社區居）委員會在受理申請人申請后，須在7個工作日內進行調查和評議。經評議，對符合條件的救助對象張榜公布5日，經公示無異議的，并由申請人填寫《城鄉困難群眾大病醫療救助申請調查審批表》
�。�2）審核。鄉鎮人民政府收到村（社區居）委會上報的申請審批材料后，須進行審核，并在5個工作日內將審核意見及相關材料報縣民政局審批。
�。�3）公示。經批準的城鄉大病醫療救助對象，鄉鎮人民政府和村（社區居）委會要分別在政務公開欄張榜公布，公布時間不少于5天。群眾有異議的，由縣民政局調查核實，確實不符合條件的，要取消其救助資格。
�。�4）審批。縣民政局接到鄉鎮人民政府上報的申請、審批材料后，需進行復審，并在5個工作日內簽署審批意見。對符合條件的救助家庭（對象）核準其享受大病醫療救助的金額，不符合條件的要書面通知申請人，說明理由，并退回相關材料。
�。�5）建立檔案。城市醫療救助工作檔案實行三級管理，村(社區)、鄉鎮、縣民政局建立檔案，并按年度裝訂歸檔。
六、不屬于醫療救助的范圍
(一)因自殺、自殘、打架斗毆、酗酒、吸毒等發生的`醫療費用；
(二)因交通、醫療事故以及其它賠付人應支付的費用；
(三)因器官移植、鑲牙、整容、矯形、配鏡以及保健、康復等發生的費用；
(四)不如實提供各項申請手續、弄虛作假者；
(五)跨年度累計的費用。
七、救助資金來源和管理
（一）資金來源
1.上級財政撥付的城鄉醫療救助補助資金；
2.縣財政預算配套資金；
3.按規定可用于城鄉醫療救助的其它資金。
（二）資金管理
城鄉醫療救助資金實行收支兩條線管理。財政局建立“城鄉醫療救助基金”財政專戶，縣財政局、民政局對城鄉醫療救助資金實行專帳管理，用于辦理資金的繳存、撥付業務；民政局開設城鄉困難群眾醫療救助基金銀行專戶，用于核算資金的繳存、支付（發放）業務。
八、管理監督
（一）民政局是城鄉醫療救助工作的業務主管部門，具體負責城鄉醫療救助工作管理和救助資金的發放、使用等工作。要認真履行職責，掌握情況，建章立制，完善程序，實行醫療救助公示制度，嚴格執行政策，接受社會和群眾監督。
（二）財政、審計、監察等部門要定期或不定期對城鄉醫療救助資金使用情況進行監督檢查，確保城鄉醫療救助資金按時足額撥付、合理使用，杜絕擠占、挪用等現象發生。
（三）衛生部門要加強監督管理提供醫療救助服務的醫療衛生機構，規范醫療服務行為，提高服務質量和工作水平，督促縣合管辦與民政局做好相關工作的銜接。
九、組織機構
成立奇臺縣城鄉困難群眾醫療救助工作領導機構，其組成人員如下：
組長：縣長
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