復(fù)印病歷委托書

復(fù)印病歷委托書范本

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　　復(fù)印病歷委托書范本一：

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項權(quán)限：

　　代理復(fù)印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

　　復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權(quán)書真實有效，如有不實，本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。

　　委托人簽名： (簽字手印) 受委托人簽名： (簽字手印)

　　年 月 日

　　(附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

　　復(fù)印病歷委托書范本二：

　　委托人(患者本人) ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

　　有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的'代理人復(fù)印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權(quán)代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的后果，由患者本人承擔(dān)。復(fù)印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權(quán)的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

　　受托人簽名：(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關(guān)系證明復(fù)印件)

　　復(fù)印病歷委托書范本三：

　　委托人(患者本人)： 性別 年齡

　　有效證件號碼： 住址：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話：

　　有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的.代理人復(fù)印本人住院病歷，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

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