<dfn id="w48us"></dfn><ul id="w48us"></ul>
  • <ul id="w48us"></ul>
  • <del id="w48us"></del>
    <ul id="w48us"></ul>
  • 復印病歷委托書

    時間:2023-06-15 19:34:11 委托書 我要投稿

    復印病歷委托書范本

      引導語:你知道復印病歷委托書怎么寫嗎?下面YJBYS小編為大家收集和整理了復印病歷委托書范本,歡迎大家閱讀和參考。

    復印病歷委托書范本

      復印病歷委托書范本一:

      委托人姓名: 身份證號碼:

      受委托人姓名 與委托人關系: 身份證號碼:

      委托代辦事項權限:

      代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

      復印用途:

      □傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日。

      委托人簽署該授權書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。

      委托人簽名: (簽字手印) 受委托人簽名: (簽字手印)

      年 月 日

      (附 雙方身份證及關系證明復印件)

      復印病歷委托書范本二:

      委托人(患者本人) :

      有效證件號碼:

      性別 年齡 聯系電話:受托人:

      有效證件號碼:性別年齡 聯系電話:與患者關系:

      □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

      本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的'代理人復印本人 醫院住院病歷, 全權代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的后果,由患者本人承擔。復印用途:

      □傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:

      本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日患者簽名:

      受托人簽名:(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關系證明復印件)

      復印病歷委托書范本三:

      委托人(患者本人): 性別 年齡

      有效證件號碼: 住址:

      受托人: 性別 年齡 聯系電話:

      有效證件號碼: 住址: 與患者關系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

      本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的.代理人復印本人住院病歷,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

      患者簽名: (手印) 年 月 日

      受托人簽名: (手印) 年 月 日

    【復印病歷委托書】相關文章:

    復印病歷委托書08-11

    復印病歷委托書范文02-19

    復印病歷委托書范文兩篇07-28

    泰安市中醫醫院出院如何復印病歷10-22

    病歷委托書10篇11-08

    病歷委托書(10篇)11-08

    病歷委托書11篇01-04

    復印病例委托書04-23

    病歷的制度01-07

    復印病例委托書【精品4篇】12-15

    主站蜘蛛池模板: 国产麻豆精品入口在线观看| 国产精品一区三区| 国产精品永久免费| 久久久无码精品亚洲日韩蜜臀浪潮 | 亚洲A∨午夜成人片精品网站| 国产精品一级片| 欧美成人精品高清在线观看| 欧美精品福利在线视频| 99久久亚洲综合精品成人| 91探花福利精品国产自产在线| 曰韩精品无码一区二区三区| 狠狠精品干练久久久无码中文字幕| 精品一卡2卡三卡4卡免费视频| 久久精品黄AA片一区二区三区| 日韩欧美一区二区三区中文精品| 999国产精品色在线播放| 国产成人亚洲合集青青草原精品| 人妻精品久久久久中文字幕一冢本| 四虎影院国产精品| 精品a在线观看| 97久视频精品视频在线老司机| 99精品视频3| 99在线精品一区二区三区| 久久久久无码精品国产| 亚洲国产精品无码专区影院| 亚洲乱码日产精品a级毛片久久| 精品亚洲欧美中文字幕在线看| 国产精品热久久毛片| 99久久国产综合精品成人影院| 亚洲国产精品一区| 日韩精品在线一区二区| 久久青青草原精品影院| 九九热在线精品视频| 精品国产自在在线在线观看 | 亚洲麻豆精品国偷自产在线91| 精品无码国产自产拍在线观看蜜 | 国精品无码一区二区三区在线| 亚洲Av无码精品色午夜 | 久久福利青草精品资源站免费| 国产福利91精品一区二区三区| 国产精品久久自在自线观看|