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  • 復印病歷委托書

    時間:2023-06-15 19:34:11 委托書 我要投稿

    復印病歷委托書范本

      引導語:你知道復印病歷委托書怎么寫嗎?下面YJBYS小編為大家收集和整理了復印病歷委托書范本,歡迎大家閱讀和參考。

    復印病歷委托書范本

      復印病歷委托書范本一:

      委托人姓名: 身份證號碼:

      受委托人姓名 與委托人關系: 身份證號碼:

      委托代辦事項權限:

      代理復印自( 年 月 日至 年 月 日)在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

      復印用途:

      □傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他: 本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日。

      委托人簽署該授權書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。

      委托人簽名: (簽字手印) 受委托人簽名: (簽字手印)

      年 月 日

      (附 雙方身份證及關系證明復印件)

      復印病歷委托書范本二:

      委托人(患者本人) :

      有效證件號碼:

      性別 年齡 聯系電話:受托人:

      有效證件號碼:性別年齡 聯系電話:與患者關系:

      □配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

      本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的'代理人復印本人 醫院住院病歷, 全權代表本 人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的后果,由患者本人承擔。復印用途:

      □傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:

      本項委托授權的有限期為:自簽署日至 年 月 日患者簽名:

      受托人簽名:(手印) (手印) 年年月 月日 日(附 雙方身份證及關系證明復印件)

      復印病歷委托書范本三:

      委托人(患者本人): 性別 年齡

      有效證件號碼: 住址:

      受托人: 性別 年齡 聯系電話:

      有效證件號碼: 住址: 與患者關系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

      本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的.代理人復印本人住院病歷,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。

      患者簽名: (手印) 年 月 日

      受托人簽名: (手印) 年 月 日

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