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  • 患者住院診療授權(quán)委托書

    時間:2020-12-11 09:00:47 委托書 我要投稿

    患者住院診療授權(quán)委托書

      委托人(患者)姓名:_____________有效身份證號碼:________________________ 證件類別:□身份證□護照 □軍官證□其他

    患者住院診療授權(quán)委托書

      受委托人姓名:____________性別:______年齡:________聯(lián)系電話:____________ 有效身份證件號碼:______________________________________________________ 證件類別:□身份證□護照 □軍官證□其他

      與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他:_____________

      委托人聲明:

      本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權(quán)委托_____________作為本人的代理人,代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利,并代表本人簽署相關(guān)的`醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

      本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán),受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔。

      委托人(患者)簽名或手印:日期: 年 月 日 受委托人簽名: 日期:年 月 日

      注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中;有效身份證明復印件粘貼于本委托書反面。

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