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  • 復印病歷委托書

    時間:2024-10-29 08:58:34 煒玲 委托書 我要投稿

    復印病歷委托書范文(通用10篇)

      如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權(quán)益,委托人無權(quán)終止委托協(xié)議。在我們遇到,越來越多的事務需要用到委托書,你知道委托書怎樣才能寫的好嗎?以下是小編收集整理的復印病歷委托書范文,歡迎大家分享。

    復印病歷委托書范文(通用10篇)

      復印病歷委托書 1

      委托人姓名:____________

      身份證號碼:____________

      受委托人姓名:____________

      與委托人關(guān)系:____________

      身份證號碼:____________

      委托代辦事項權(quán)限:____________

      代理復印自(____________年______月______日至____________年______月______日)在北侖區(qū)人民醫(yī)院科住院治療的病歷。

      復印用途:□傷殘鑒定□醫(yī)療保險報銷□再治療□司法用途□其他:

      本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至____________年______月______日。

      委托人簽署該授權(quán)書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。

      委托人簽名:____________(簽字手印)

      受委托人簽名:____________(簽字手印)

      ____________年______月______日

      復印病歷委托書 2

      委托人(患者本人):____________

      性別:______

      年齡:______

      有效證件號碼:____________

      住址:__________________

      受托人:____________

      性別______

      年齡:______

      聯(lián)系電話:____________

      有效證件號碼:____________

      住址:__________________

      與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

      本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復印本人住院病歷,全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的`后果,由患者本人承擔。

      患者簽名:____________(手印)

      ____________年______月______日

      受托人簽名:____________(手印)

      ____________年______月______日

      復印病歷委托書 3

      委托人姓名:___________

      身份證號碼:_____________

      聯(lián)系電話:______________

      受托人姓名:___________

      身份證號碼:_____________

      聯(lián)系電話:______________

      病歷信息

      我(委托人姓名)同意授權(quán)(受托人姓名)代為復印以下病歷資料:

      1. 病歷編號:______________________

      2. 住院時間:________至__________

      3. 門診時間:________至__________

      4. 就醫(yī)單位:______________________

      5. 其他:_________________________

      附加條款

      1. 受托人應該在復印前核對病歷的完整性和準確性。

      2. 受托人必須嚴格保守委托人的'病歷隱私信息,禁止將其泄露給任何第三方。

      3. 本委托書的有效期為(一個月/三個月/半年/一年)。

      委托人簽字:__________________

      日期:_________________________

      受托人簽字:__________________

      日期:_________________________

      復印病歷委托書 4

      委托人姓名:____委托人性別:____委托人年齡:____委托人手機號碼:____委托人號碼:____

      被委托人姓名:____

      被委托人單位(如適用):____被委托人職務(如適用):____被委托人聯(lián)系地址:____

      委托事項

      委托人特此委托被委托人進行病歷的復印工作,具體如下:

      1.委托范圍:____病人姓名:____就診日期:____就診醫(yī)院:____診斷結(jié)果:____所看科室:____就診醫(yī)生:____委托人與病人的關(guān)系:____

      2.復印要求:____復印件數(shù):____復印用途:____具體復印要求:____

      委托人簽字:__________________

      日期:_________________________

      受托人簽字:__________________

      日期:_________________________

      復印病歷委托書 5

      委托人:_______ 性別:____ 身份證號:_______________________

      被委托人:_______ 性別:____ 身份證號:_______________________

      本人因順產(chǎn),不能親自辦理出院患者病案復印的相關(guān)手續(xù),特委托_______作為我的.合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項,對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關(guān)文件及其他相關(guān)辦理手續(xù),我均予以認可,并承擔相應的法律責任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止。

      委托人:

      _______年______月______日

      復印病歷委托書 6

    尊敬的醫(yī)療機構(gòu):

      我是本人(或者是患者法定代理人),現(xiàn)因需要辦理一些相關(guān)手續(xù),需要復印(或者提供)與我的(或者患者)病情相關(guān)的.健康檔案或病歷資料。由于時間緊迫或其他原因,我無法親自前往醫(yī)院進行病歷復印或者查詢,因此特此委托貴醫(yī)院的工作人員,幫助我復印(或者提供)相關(guān)資料,以保證我的(或者患者)合法權(quán)益。

      為此,我特意起草此委托書,內(nèi)容如下:

      1、我是本人(或者是患者法定代理人),對本次委托行為負有全部法律責任。

      2、我授權(quán)貴醫(yī)院工作人員復印或者提供與我的(或者患者)病情相關(guān)的健康檔案或病歷資料。

      3、我鄭重聲明,復印或提供的病歷資料僅供辦理所需手續(xù)之用,不得用于其他任何非法用途。

      4、我們承諾,不會泄露任何有關(guān)患者的隱私信息,并會嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī),保護患者的合法權(quán)益。

      5、本委托書有效期為三個月。

      特此委托!

      委托人姓名(簽名):

      證件號碼:

      聯(lián)系電話:

      接收人姓名(醫(yī)療機構(gòu)工作人員簽名):

      聯(lián)系電話:

      日期:

      復印病歷委托書 7

    __醫(yī)院:

      本人_________(身份證號碼__________________)于____________年

      ______月______日—____________年______月______日在你院住院,現(xiàn)因

      __________________需復印病歷及辦理相關(guān)事宜,本人因

      __________________無法到你院直接辦理,特授權(quán)委托我的_________(姓名_________身份證號碼__________________)全權(quán)負責辦

      理此事,如有虛假,本人承擔相應法律責任。

      特此授權(quán)委托。

      授權(quán)委托人:____________

      ____________年______月______日

      復印病歷委托書 8

    _____中心醫(yī)院:

      因 需要,現(xiàn)全權(quán)委托 前來貴院 復印 住院期間的病歷資料,住院號: 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

      委托人簽名:

      委托人身份證號:

      代理人簽名:

      代理人身份證號:

      _______年______月______日

      科室負責人或管床醫(yī)生意見 :

      科室負責人或管床醫(yī)生簽名:

      _______年______月______日

      復印病歷委托書 9

    ________縣中醫(yī)院:

      患者,于_____年______月______日在你院科住院治療,住院號印內(nèi)容如下(申請復印的項目請在方框中打“√”):

      □

      1、門(急)診病歷□

      2、入院記錄□

      3、體溫單□

      4、醫(yī)囑單□

      5、化驗單(檢驗報告)□

      6、醫(yī)學影像檢查資料□

      7、特殊檢查(治療)同意書□

      8、手術(shù)同意書□

      9、手術(shù)及麻醉記錄

      □

      10、病理報告□

      11、護理記錄□

      12、出院記錄

      申請人簽名:

      申請人身份證號:

      _____年______月______日

      科主任及管床醫(yī)師意見(住院期間由管位醫(yī)師簽署)

      醫(yī)務科:

      所需復印資料已準備妥當,請予辦理病歷復印手續(xù)。

      授權(quán)委托人:____________

      ____________年______月______日

      復印病歷委托書 10

      委托人姓名:

      身份證號碼:

      受委托人姓名與委托人關(guān)系:

      身份證號碼:

      委托代辦事項權(quán)限:

      代理復印自(_______年______月______日至_______年______月______日)在北京仁和醫(yī)院醫(yī)院 科住院治療的病歷。 復印用途:

      □傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他:

      本項委托授權(quán)的有限期為:自簽署日至_______年______月______日。

      委托人簽署該授權(quán)書真實有效,如有不實,本人承擔全部法律責任。

      委托人簽名: 受委托人簽名:

      _______年______月______日_______年______月______日

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