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  • 醫(yī)院委托書格式

    時間:2021-12-11 08:33:17 委托書 我要投稿

    醫(yī)院委托書格式范文3篇

      當(dāng)我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權(quán)益是,可以為其出具委托書。在不斷進(jìn)步的社會中,處理事務(wù)上我們需要用到委托書,相信很多朋友都對寫委托書感到非常苦惱吧,以下是小編精心整理的醫(yī)院委托書格式范文3篇,希望能夠幫助到大家。

    醫(yī)院委托書格式范文3篇

    醫(yī)院委托書格式范文3篇1

      茲患者XXXXX因XXXXXX確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請,特委托XXXXX代為向貴院申辦。

      此致醫(yī)院

      受托人:XXXX

      身份證號:XXXX

      電話:XXX

      委托人:XXX

      身份證號:XXXX

      電話:XXXXXXX

      XXXX年X月X日

    醫(yī)院委托書格式范文3篇2

      科室:XXX

      床號:XXX

      住院號:XXX

      患者姓名:XX

      性別:XXX

      年齡:XX歲

      因來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

      1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

      2、代我了解病情,并在我本人無法單獨(dú)決定時全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

      3、患者喪失行為能力時,由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

      4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的'醫(yī)療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

      同時,我和我的委托人承諾如下:

      住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報銷等后果時,由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

      本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

      在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

      患者簽名(手印):XXXX

      身份證號:XXXX

      住址:XXXX

      聯(lián)系電話:XXXXX

      簽具日期:XXXX年X月X日X時X分

      代理人簽名(手印):XXXX

      身份證號:XXX

      住址:XXXX

      聯(lián)系電話:XXX

      與患者關(guān)系:XXXXXX

      簽具日期:XXXX年X月X日X時X分

    醫(yī)院委托書格式范文3篇3

      委托人(患者本人):XXXXX

      性別:XXXX

      年齡:XXX

      有效證件號碼:XXXX

      住址:XXXXX

      受托人:XXXX

      性別XXX

      年齡XXX

      聯(lián)系電話:XXXX

      有效證件號碼:XXXX

      住址:XXX

      與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

      本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

      委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

      患者簽名:XXX(手印)

      XXXX年X月X日

      受托人簽名:XXXX(手印)

      XXXX年X月X日

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